產后出血的臨床分析及救治策略

韓燕 趙崇偉

產后出血的臨床分析及救治策略

韓燕 趙崇偉

目的 探討產后出血發生的原因、危險因素及救治策略。方法 回顧性分析2009年6月～2012年1月的106例產后出血病例的臨床資料。結果 產后出血主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血障礙4個方面。相關影響因素有分娩次數、分娩方式及妊娠合并癥等。結論 產后出血是多原因、多危險因素所致，加強孕前宣教及孕期管理，掌握剖宮產的指征及時機，提高醫務人員助產技術及加強產時、產程及產后的監護，可減少產后出血的發生，對降低產后出血率及孕產婦病死率有重要作用。

產后出血；病因；影響因素；救治策略

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)[1]是產科常見的嚴重并發癥之一，是我國孕產婦死亡的首要原因，因此積極防治產后出血對于降低孕產婦病死率具有重要的意義。本研究回顧性分析2009年6月～2012年1月住院分娩的106例產后出血患者的臨床資料，探討產后出血的相關因素及救治策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2012年1月住院分娩產婦共4387例。按產后出血的診斷標準，產后出血患者共計106例，發生率為2.42%。無死亡病例。年齡19～43歲，平均（27.2±2.4）歲；初產婦74例（69.81%），經產婦32例（30.19%）。

1.2 診斷標準[1]胎兒娩出后24h內陰道出血量超過500mL為產后出血。

1.3 觀察指標 產后出血原因、妊娠合并癥及并發癥、孕產史、分娩方式等。

1.4 測量方法 出血量采用稱重法。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計數資料組間比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血的原因 本資料顯示：宮縮乏力性出血79例（74.53%），居首位。其次為胎盤因素15例（14.15%），軟產道撕傷9例（8.49%），凝血功能障礙3例（2.83%）。見表1。

表1 產后出血原因的構成

2.2 分娩方式與產后出血的關系 剖宮產產后出血24例，發生率為3.65%；產道分娩產后出血82例，發生率為2.20%；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分娩方式與產后出血的關系

2.3 分娩次數與產后出血的關系 初產婦產后出血發生率為2.02%（74例/3659例），經產婦為4.40%（32例/728例），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 分娩次數與產后出血的關系

2.4 產后出血的高危因素及構成 106例產后出血病例中有高危因素者84例（占79.25%），無高危因素22例（占20.75%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 高危因素與產后出血的關系

其中，與產后出血相關的高危因素有妊娠高血壓（28.57%），居首位。其次為流產、引產史（22.62%），前置胎盤（17.86%），胎位異常（10.71%），雙胎（8.33%），羊水過多（5.95%），巨大兒（4.76%），過期妊娠（1.19%）。見表5。

表5 產后出血的高危因素構成

3 討論

產后出血是我國孕產婦死亡的主要原因之一，發病率占分娩總數的2%～3%[1]，本組發生率約為2.42%。產后出血是多因素、多危險因素綜合影響所致，易引起失血性休克及嚴重感染[2-3]。因此，重視產前保健、正確處理產程和加強產后護理，能夠有效減少產后出血的發生。產后出血的治療原則是針對出血原因迅速止血、補充血容量、糾正休克、防治感染[4-6]。產后出血的原因可分為宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等4類。

3.1 產后出血的原因及救治策略

3.1.1 宮縮乏力 宮縮乏力性出血約占產后出血的70%～80%[4-6]，占首位。常見原因[7-12]主要有初產婦精神過度緊張，臨產后睡眠、休息不足，分娩過程使用鎮靜劑、麻醉劑過多等，以致子宮收縮功能紊亂；異常胎產式、多胎妊娠、巨大兒等，均可致產程延長，產婦易出現疲勞、衰竭；產婦子宮肌纖維發育不良、子宮過度膨脹，如羊水過多等；除此以外，產婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，亦影響子宮平滑肌的收縮功能。本資料顯示宮縮乏力所致產后出血占74.53%，與報道[3-5,7-9]基本一致。針對宮縮乏力性產后出血，應強調進行正確的產前宣教，對孕婦予以疏導恐懼心理及焦慮心理；定期進行產前檢查，篩查高危因素[8-11]；臨產后嚴密觀察產程進展，注意孕婦的營養、休息；若剖宮產術中出血[13]，應常規按摩子宮，酌情使用宮縮劑，效果不佳可依次采用紗布填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法、B-Lynch縫合止血法、子宮和盆腔血管結扎法以及子宮切除術止血[5-9,12-14,18]。

3.1.2 胎盤因素 胎盤因素引起的產后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留、胎盤發育不良等[2,16]。本資料顯示胎盤因素占14.15%。多次引產、流產史導致子宮內膜不同程度損傷以及剖宮產對子宮肌壁的損傷，再次妊娠易發生胎盤粘連、胎盤植入等[2,6,15,17-18]；產后宮縮藥物使用不當，助產技術不當，也會導致胎盤殘留，引起產后出血[13,18]。因此，應做好育齡婦女的計劃生育宣傳工作，加強健康教育及避孕指導，減少不必要的流產、引產[11]；刮宮術后應預防性應用抗生素，以減少子宮內膜炎癥的發生。另一方面，注意正確處理第三產程，仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，同時還要檢查胎盤胎兒面有無血管斷裂，如有斷裂應注意是否有副胎盤殘留[11,16-18]。

3.1.3 軟產道裂傷 主要包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會陰裂傷，可因子宮收縮力過強、產程進展過快、巨大兒，保護會陰不當，助產手術操作不當致軟產道裂傷[5-6,9]。本資料顯示軟產道裂傷占8.49%。對于剖宮產及急產后胎兒先娩出而胎盤未娩出者的大量出血，應首先考慮是否存在軟產道裂傷。胎兒胎盤娩出后，應常規檢查軟產道，一旦確診，應按解剖層次逐層縫合而徹底止血。必要時可開放靜脈通路及適當輸血，以防發生低血容量性休克[3,11,17]。要提高助產技術及急救水平，在分娩過程中注意加強保護會陰，提高會陰縫合技術。

3.1.4 凝血功能障礙 本資料顯示凝血功能障礙占2.83%。妊娠合并血液病(如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等)、重癥肝炎，產科并發癥如妊高征、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起凝血障礙[6,15-16]。孕前應積極治療原發病后再妊娠，妊娠早期應盡早行人工流產術，妊娠中、晚期嚴密監護，積極治療原發疾病，分娩期提前開通靜脈通道[17]。若發生產后出血，應在針對病因治療的同時改善凝血機制，補充相應凝血物質，改善微循環，保證組織器官的血液灌注和氧供[6-7]。

3.2 影響產后出血的相關因素

3.2.1 分娩方式、分娩次數與產后出血的關系 分娩方式及分娩次數是影響產后出血的重要因素。對比產道分娩，剖宮產本身即存在產后出血的高危因素，如巨大兒、妊高癥、精神緊張、產程延長、術中使用鎮靜劑、麻醉劑等。本研究顯示剖宮產產后出血發生率約為3.65%，明顯高于產道分娩產后出血。因此，在臨床工作中應嚴格掌握剖宮產指征及手術時機，控制剖宮產率，同時提高手術質量，有效預防產后出血。另一方面，研究[13,16,18]顯示胎次越多，流產次數越多，再次妊娠時發生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤殘留的幾率越高，發生產后出血的幾率大大增加。本研究顯示初產婦產后出血發生率較經產婦稍低，主要考慮子宮內膜損傷程度可能與孕產次存在一定的相關性[2,4,16]。因此為降低產后出血的發生率，應加強婚前宣教，盡量減少引產、人工流產的次數，以減少子宮內膜的損傷及炎癥的發生。

3.2.2 產后出血的高危因素 產后出血的高危因素主要有妊高征、流產和引產或難產史、剖宮產史、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常、雙胎、羊水過多、巨大兒、過期妊娠、子宮畸形、合并血液病等[4,13,16-18]。本資料顯示106例產后出血病例中有高危因素占79.25%，其中妊娠高血壓占28.57%。因此，臨床工作者應掌握和識別高危妊娠，對高危妊娠進行早期篩查，及時發現可能導致產后出血的高危因素，并盡早采取干預措施，對降低產后出血的發生率具有重要意義[6-7,13,17]。

產后出血是多因素、多危險因素相關的疾病，應加強計劃生育宣教，提高助產及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴格掌握剖宮產的指征和時機[13]，做好產前、產時及產后的監護[3,8,18]，及時發現并盡早實施綜合、有效的醫學干預，動態處理病情的變化進程，盡可能地降低產后出血及其合并癥的發生率，降低孕產婦病死率，提高育齡婦女的生活質量。

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Objective To investigate the causes, influencing factors and treatment strategies of postpartum hemorrhage (PPH). Methods Retrospective analysis was done on the 106 cases of PPH in our hospital from June 2009 to January 2012. Results The major causes were uterine inertia, the placenta factor, soft obstetrical canal crack, and dysfunction of blood coagulation. And related infl uencing factors included delivery times,and pregnancy complications, and so on. Conclusion The PPH was related to various measures and multiple risk factors. It's important to emphasize health education and prenatal management. In the meantime, how to manage the indication and the time for caesarean section, enhance obstetrical assistance skills and monitor the whole process is crucial as well for decreasing the incidence of postpartum hemorrhage and pregnancy mortality.

Postpartum hemorrahage; Cause; Infl uencing factor; Treatment strategy

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.017

518108 深圳市寶安區石巖人民醫院產科 （韓燕） 骨科（趙崇偉）