器官移植科護士在臨床工作中的倫理困惑及對策

豆秋江，葉海丹，林清華，陳公云，陳 璐

(中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080)

器官移植科護士在臨床工作中的倫理困惑及對策

豆秋江，葉海丹*，林清華，陳公云，陳 璐

(中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080)

針對器官移植科護士在臨床工作中遭遇的倫理困惑，即對“移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情”、“照顧臨終患者”及“實習護士帶教”的困惑。提出以下解決對策:確定患者的根本利益所在，思考并靈活運用適當?shù)膫惱碓瓌t，采取有效的溝通方式及負責任的倫理行為，關(guān)懷照顧患者的身體和情緒反應，維護患者的根本利益，尊重及保障患者的權(quán)益。通過長期、循序漸進的臨床護理倫理決策訓練，提高倫理決策能力，在解決臨床倫理問題的同時，又兼顧患者的最大利益，為其提供高品質(zhì)的護理服務(wù)。

醫(yī)學倫理學;倫理困惑;器官移植;臨終關(guān)懷;倫理決策

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)日新月異的進步，器官移植越來越廣泛的被應用于臨床醫(yī)療實踐中，成功地挽救了無數(shù)終末期患者的生命。與此同時產(chǎn)生的器官移植護理倫理問題，在一定程度上影響到臨床護理工作的開展和護理品質(zhì)的提高。護理倫理學在臨床中的實際應用就是通過護理人員表現(xiàn)出來的高尚品德影響患者的心態(tài)，使患者感到自己處在一個良好的護理環(huán)境中，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。本文采用質(zhì)性研究的方法，探討器官移植科護士在臨床工作中面臨的倫理困惑及解決對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年1～3月采取目的取樣法選取中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植科30名護士。納入標準:臨床工作一線護理人員、遭遇過倫理困惑、有良好的表達能力及愿意參與研究者。研究對象平均年齡28.20±5.28歲，平均護齡6.53±6.13年;學歷:中專1名，大專10名，本科18名，碩士1名;職務(wù):護士長2名，護士28名。

1.2 研究方法

調(diào)查前告知被調(diào)查者此次研究的目的、方法、被調(diào)查者的權(quán)利 (可隨時退出)、填寫調(diào)查問卷時的注意事項、研究保密性等相關(guān)事宜并簽署知情同意書。采用半結(jié)構(gòu)式現(xiàn)場問卷調(diào)查法。題目為:①您在臨床工作中遇到過哪些倫理上的困惑?②從醫(yī)療護理角度出發(fā)，在遇到這些困惑時，您的想法是怎樣的?③從患者角度考慮，在遇到這些困惑時，您的想法又是怎樣的?④當遇到倫理困惑時，您是怎樣應對的?

1.3 資料整理

采用 Giorgi［1］現(xiàn)象學分析方法進行資料處理與分析:①整理問卷材料，得到整體概念;②尋找意義單元;③對意義單元進行編碼并歸類，避免編碼重復，澄清意義單元之間與整體的關(guān)系;④整理綜合所有的意義單元，描述現(xiàn)象本質(zhì);⑤綜合所有受調(diào)查者特定的結(jié)構(gòu)描述，尋找各類主題之間的相互關(guān)聯(lián)，形成整體性結(jié)構(gòu)概念。

2 結(jié)果與分析

器官移植科護士在臨床工作中遭遇的倫理困惑主要表現(xiàn)在三個方面，即移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情、照顧臨終患者、實習護士帶教。

2.1 移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情的倫理困惑

研究結(jié)果顯示，80%的護士認同并配合家屬的要求，共同隱瞞患者病情;20%的護士鼓勵家屬根據(jù)患者的具體情況，逐步告知患者病情。不過所有接受調(diào)查的護士都認為向患者隱瞞病情，侵犯了患者的知情同意權(quán)、自主決策權(quán)，無形中增加了護理人員的精神負擔，一定程度上加大了護理工作的強度和難度，影響到護理工作的正常開展，也為護患糾紛埋下了隱患。

2.2 照顧臨終患者的倫理困惑

83.3%的護士認為，對于器官移植術(shù)后并發(fā)癥嚴重的患者，經(jīng)歷漫長治療后無好轉(zhuǎn)，即將走到生命盡頭時，竭力維持其生命實際上是延長其痛苦和浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源?？紤]到患者的生活質(zhì)量，他們更傾向于與家屬溝通，不以延長生命為唯一目的，減少介入性搶救和不必要的治療。16.7%的護士則認為生命是神圣的，延長生命應放在第一位，即使臨終患者的治療被視為無意義或浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，也應該尊重患者的生命、尊嚴和救治權(quán)利。臨終患者在昏迷或彌留之際的治療決策通常由家屬代理和醫(yī)療決策綜合決定。監(jiān)護人決策與醫(yī)療決策不一致時，或臨床上基本傾向于家屬的決策時，都會使護士陷入倫理兩難困境之中。

2.3 實習護士帶教的倫理困惑

臨床護理教師的角色決定了他們既是護士又是老師，既要滿足實習護士的實踐需求，又要保護患者的權(quán)益。因此，在教學實習過程中，不可避免地需要面對護患方面的倫理問題。這主要體現(xiàn)為與患者自主權(quán)、隱私權(quán)等相關(guān)權(quán)利的沖突。

3 討論

同一問題所涉及的多種價值觀念之間發(fā)生嚴重沖突時，則易造成倫理困惑。［2］護理工作中產(chǎn)生的倫理困惑亦是如此。探討造成護理倫理困惑的原因有助于化解臨床護理倫理困惑，也有助于有針對性地培養(yǎng)器官移植科護士解決倫理困惑的能力。

3.1 多種醫(yī)學倫理原則之間的相互沖突

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學是一個匯集多個倫理原則的理論體系，各個倫理原則針對某一特定領(lǐng)域而發(fā)揮作用。［3］而在復雜的醫(yī)療場景下，兩種倫理原則相互沖突時則產(chǎn)生倫理困境。相同的倫理困境中，不同價值觀的護士可能持有不同立場，但不能輕易判斷何種立場是正確或錯誤的，因為不同倫理決策背后都有不同原則作為支撐，而幾乎每一種觀點所依據(jù)的倫理體系都可以發(fā)現(xiàn)相反的證明。如移植學界普遍認為活體器官的質(zhì)量優(yōu)于尸體器官，并能在一定程度上緩解器官來源短缺的問題。但不能忽視的事實是:活體捐獻器官有潛在的危險，甚至危及生命。因此，從這個意義上說，有些活體器官移植相當于犧牲一個人的高質(zhì)量的正常生活，換取兩個人低質(zhì)量的生活。［4］與此同時，如果移植手術(shù)不成功，受者和供者所承擔的風險將是加倍的，利益卻為零。

3.2 個人價值觀與專業(yè)職責相沖突

當護士個人價值觀與專業(yè)職責不相符合時，就會發(fā)生倫理決策上的沖突，如當傳統(tǒng)死亡觀、生命神圣論與臨終關(guān)懷的護理工作職責相沖突時，傳統(tǒng)死亡觀對死亡采取否定、避諱的負面態(tài)度，多數(shù)人本能地希望延長患者生命，往往忽略了其自身的需求和選擇?，F(xiàn)代醫(yī)學對于已不可避免死亡的患者倡導“優(yōu)死”觀念，從而產(chǎn)生了臨終關(guān)懷服務(wù)。當終末期患者已無康復可能時，不促進也不延遲患者死亡是符合生命倫理原則的。［5－6］面對臨終患者要求終止生命支持或不主動搶救患者生命時，護理人員常會遇到傳統(tǒng)死亡觀、生命神圣論與護理工作職責之間的倫理困擾。

3.3 社會文化傳統(tǒng)、法律的影響，特殊道德境遇下無干預能力

社會文化傳統(tǒng)在很大程度上影響護士對告知患者病情的態(tài)度，而態(tài)度直接影響其應對家屬要求不告知患者病情的方法。無論患者的情況如何，中國傳統(tǒng)文化都要求醫(yī)護人員必須詳實地告知患者家屬，由家屬決定是否告知患者本人。［7］當家屬所作決定違反患者利益而又沒有政策上的支持及干預能力時，護理人員則會感到較大的倫理困惑。如良性病終末期患者若移植手術(shù)順利，則預后非常好，患者可重獲新生，可是由于經(jīng)濟或其他原因，家屬卻堅持放棄手術(shù)。這種情況的處理一般依從家屬的意愿，醫(yī)院較少干涉。

4 相關(guān)倫理困惑的解決對策

在器官移植的臨床護理實踐中，護士進行臨床決策時可依據(jù)的維度較多，包括科學、倫理、法律、心理學、經(jīng)濟學的維度等。［8］但有諸多因素影響護理人員的倫理決策，如自身的道德素質(zhì)、個人的價值觀、專業(yè)的價值觀、倫理學知識、法律法規(guī)等。如何選擇合適的倫理決策，培養(yǎng)和提高護理人員的倫理決策能力是臨床護理實踐的重大課題，對實現(xiàn)護理“三貼近”，即貼近病人、貼近臨床、貼近社會，提高護理的品質(zhì)，具有現(xiàn)實的、重大的意義。其這就要求護士需加強自身的道德素質(zhì)修養(yǎng)，重視護理倫理知識的學習，了解個人的價值觀和專業(yè)的價值觀，了解患者和家屬的價值觀和決定，善于與患者及其家屬進行溝通和交流，認真考慮和分析患者及其家屬的價值觀和決定，盡可能使護理決策與患者及其家屬的決定達成共識，充分體現(xiàn)護理決策的倫理性。同時還可參考某些倫理決策模式，如Thompson、Aroskar、Curtin等學者的倫理決策模式，［9］結(jié)合實際案例進行訓練，在案例中培養(yǎng)護理人員選取思考角度、面對多種倫理原則相矛盾時權(quán)衡利弊等能力，同時需重視學習相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。具體來講，有以下幾點。

4.1 對于移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情產(chǎn)生的倫理困惑的對策

由于向患者隱瞞病情侵犯了患者的知情同意權(quán)、自主權(quán)及決策權(quán)，因而增加了護理人員的精神負擔，影響了護理工作的正常開展，增加了護患矛盾，增加了護理工作的強度和難度。我們的體會是對每例移植患者進行個案設(shè)計，通過對患者進行術(shù)前心理評估，了解患者的心理狀態(tài)及心理承受能力，如果患者是一個樂觀、心態(tài)平和、態(tài)度積極的人，在獲得家屬理解與配合的情況下，術(shù)前即可向患者坦陳其病情;反之，如果患者是一個悲觀、術(shù)前精神高度緊張或淡漠的人，在家屬知情理解的情況下，逐步、分次向患者告知病情，使患者盡量在一個自然的狀態(tài)下接受。

4.2 對于照顧臨終患者產(chǎn)生的倫理困惑的對策

如果患者器官移植術(shù)后產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，在經(jīng)歷漫長治療后無好轉(zhuǎn)，即將走到生命最終階段時，護士通常會陷入兩難的境地。對此，我們的體會是，護士應加強與患者家屬溝通，在患者意識清醒的情況下，應首先并充分尊重患者本人的意愿，同時兼顧其家屬的意愿。如果患者已昏迷或處于彌留之際，此時，其已基本喪失了自主權(quán)和決策權(quán)，治療決策通常由家屬代理，這種情況下，護士應充分尊重患者家屬的決策。

4.3 對于實習護士帶教產(chǎn)生的倫理困惑的對策

我們的體會是做好以下三點:一是教學前做好護患溝通，態(tài)度和藹的向患者及家屬講解實習護士帶教的重要性和必要性，爭取獲得對方的理解與配合;二是充分尊重患者自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán);三是教學前有針對性的提高實習護士的專業(yè)理論知識，進行模擬操作訓練，使實習護士在操作前對整個操作流程有清晰的了解，此外，在具體操作時盡量減少患者的痛苦。這樣既能很好地完成實習教學任務(wù)，又避免了護患糾紛。

［1］Giorgi A.The Theory，Practice and Evaluation of the Phenomenological Method as A Qualitative Research Procedure［J］.J Pheno Psych，1997，28 (2):235－260.

［2］邱韶玲.醫(yī)德理論的困惑:論醫(yī)學人道主義與功利主義之爭［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(1): 18－19.

［3］Robinson R.Ethical analysis［J］.Dimens Crit Care Nurs，2003，22(2):71－75.

［4］趙磊，馬潞林，王國良，等.親屬活體腎移植130例次倫理分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23 (2):53－54.

［5］管曉翔，楊國斌，陳龍邦.終末期病人救治中的倫理學思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23 (3):26－27.

［6］宋菲菲，馬喜娟.現(xiàn)代護理倫理學應用于臨終護理的體會［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(2): 58－59.

［7］李本富.對病人講真話與保密的倫理思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2003，16(1):3－4.

［8］鄭金林.臨床護理中的倫理決策［J］.赤峰學院學報:自然科學版，2010，26(12):55－57.

［9］曹永福.外科醫(yī)師診療決策中的倫理決策［J］.中國實用外科雜志，2009，29(1):59－61.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Dilemma and Countermeasure in Clinical Setting for Nurses in Department of Organ Transplantation

DOU Qiu－jiang，YE Hai－dan，LIN Qing－h(huán)ua，CHEN Gong－yun，CHEN Lu
(Organ Transplantation Center，the First Affiliated Hospital of Sun Yat－sen University，Guangzhou 510080，China)

Based on the ethical dilemma usually encountered by nurses in the department of organ transplantation，such as not telling patients their diseases before transplantation according to their family members，taking care of the dying patients，and teaching the internship nurses，this paper proposed the following countermeasures:considering the fundamental benefits of patients，correctly applying the ethical principles，adopting effective communications and responsible ethical actions，taking care of patients＇physical and emotional responses，respecting and ensuring the legal rights of patients.The ability of ethical decision making should be promoted via a long－term，gradual and orderly training，which can not only facilitate to resolve the ethical dilemmas but also give consideration to the patient＇s right and provide high quality nursing service.

Medical Ethics;Ethical Dilemma;Organ Transplantation;Hospice Care;Ethical Decision Making

R－052

A

1001－8565(2012)03－0313－03

* 通訊作者

2011－08－11〕

2011－10－24〕