帶血管組織瓣治療26例慢性跟骨骨髓炎伴骨缺損的臨床觀察

程衛東 王新衛 郭建剛

河南中醫學院，河南，鄭州 450008

我院1987年8月到2011年8月收治慢性跟骨骨髓炎伴骨缺損和皮膚缺損患者26例，采用提高病人抵抗力、病灶清除、帶血管組織瓣充填覆蓋的方法，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例，年齡24～58歲，平均39歲。跟骨骨髓炎病史最長20年，最短3個月，平均3年。術前治療周期1～3周，住院周期1～2月。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療

入院后常規檢查，局部常規換藥，殘腔雙氧水、鹽水、碘伏沖洗結合骨髓炎外洗Ⅱ號外洗后放置呋喃西林紗布引流條，殘腔分泌物做細菌培養，給予靜滴敏感抗生素、口服本院中成藥骨炎托毒丸、提高免疫力等藥物治療。所以治療的首要問題是有效的清除感染的病原微生物，其結構的重建、功能的康復都建立在感染能夠有效控制的基礎之上［1］。

1.2.2 手術治療

跟骨骨髓炎患者在下肢氣囊止血帶控制下進行病灶清除，徹底清除炎性肉芽組織、缺血壞死組織、死骨、缺血硬化骨，對骨面用銳利骨刀或電鋸切至骨面滲血為止。病灶清除后給予生理鹽水、3%雙氧水沖洗3次，碘伏紗布濕敷創面10分鐘，更換手套，準備組織瓣。組織瓣切取：①按組織瓣設計線切開皮瓣前側的皮膚達深筋膜，在深筋膜下向后分離，在跟腱與脛骨之間尋找脛后動脈，并于脛后肌、趾長屈肌與跟腱之間肌間隙仔細尋找供養組織瓣的皮支血管加以保護。然后切開皮瓣后緣及其上端，在組織瓣上端找到隱神經，適當的向近側分離后切斷備與足部的皮神經吻合。切斷供養組織瓣的皮支動脈，形成以遠端脛后血管為蒂的小腿內側逆行島狀組織瓣。②按組織瓣設計線中下部分切開皮瓣后緣，在肌膜下向前掀起皮瓣至比目魚肌與腓骨肌所形成的外側肌間隙附近，在切開皮瓣后緣時注意尋找腓腸外側皮神經，適當向近側分離，仔細尋找由肌間隙或拇長屈肌穿出的皮支或肌皮支。在軸線中點附近選擇1～2條作為組織瓣的血供，調整組織瓣前后緣，保證組織瓣血供，形成帶腓腸外側皮神經腓動脈逆行島狀皮瓣。組織瓣移位：當切取的組織瓣面積較大或筋膜蒂較長時，可適當增加筋膜蒂的寬度，以使組織瓣有充足的供血和靜脈回流，避免組織瓣出現靜脈回流障礙［1］，旋轉點寬度約2cm，無張力下通過開放隧道轉移到受區，組織瓣轉移時，注意血管神經蒂勿扭轉，皮瓣周緣與受區創緣疏松縫合，常規放引流條。蒂部逆轉返折保留20°，預防血運阻斷。供區取全厚或中厚皮片打包植皮。

1.2.3 藥物應用

術后依據細菌培養常規使用抗生素2～4周，解痙、抗凝治療3～4天。

2 結果

26例全部隨訪18個月至3年，平均25個月。住院天數1～2月，平均35天。術后26例皮瓣全部成活，根據隨訪患者于出院2月后可完全負重，骨髓炎無復發。

3 討論

關于帶血管蒂的逆行島狀皮瓣，如腓動脈逆行島狀皮瓣、脛后動脈皮瓣，盡管這些皮瓣能夠成功修復軟組織缺損，但都以犧牲小腿區一條主要動脈為代價，而每一條主要動脈對于已存在較重軟組織初始損傷的小腿及足都是非常重要的，同時供皮瓣區因皮膚、皮下脂肪及深筋膜切取后所致局部陡然凹陷、皮膚外形出現錯層而導致臺階現象形成，即使皮膚移植后，外形亦較差，所以近年來報道較少。Lin等［2］報道應用含脛后動脈逆行脂肪筋膜瓣修復足踝區軟組織缺損.取得令人鼓舞的結果。

3.1 皮瓣的優缺點

Stevenson等［3］對足跟足底區修復提出三個基本原則：有感覺、穩定性好和外觀滿意。脛后動脈組織瓣優點：能吻合隱神經，形成帶感覺組織瓣。血管較為恒定，血管蒂長，有深部伴行靜脈及淺部大隱靜脈，回流較充分。缺點：損傷脛后動脈一條小腿主要血管，個別脛后動脈缺如 (占4.7℅).腓動脈組織瓣優點：肺動脈是小腿非主要血管，切取后對下肢血循環影響小。可帶有腓腸外側皮神經，修復后可以恢復良好感覺。缺點：操作難度大，費時較長。殘留創面需要植皮，留有瘢痕。

3.2 注意事項

1、術前超聲多普勒探測脛后動脈走行及主要皮支和腓動脈皮動脈數量及位置。2、從皮瓣的觀察窗，密切觀察皮溫、皮膚顏色、腫脹程度等情況，及時處理血管危象。3、術中注意保護組織瓣神經支配，恢復組織瓣感覺是評價遠期療效的重要指標。4、受區創面及組織瓣均需徹底止血，避免出血及血腫壓迫組織瓣，影響血運。5、其中一例選擇拇展肌組織瓣填塞，由于殘腔較大，填塞不充分，導致術后感染。

［1］柴益民，林崇正，陳漢東，等，吻合淺靜脈的逆行皮神經營養血管皮瓣的應用，中國修復重建外科雜志，2001，15(4)：217-220。

［2］Lin SD.Lai CS，Chou CK，et a1.The distally based pos—terior tibial arterial adpofascial flap.Br J Plastic Surg，1992，45：284-287.

［3］ StevensonTR，MathesSJ .Management of foot injuries with fr ee-muscle flaps.Plast Reconstr Surg，1986，78：665-671.