心房顫動的藥物治療

史 麗

吉林省遼源市東遼縣醫院內科，吉林 東遼 136200

心房顫動 (atrial fibrillation)簡稱房顫。房顫是臨床中最常見的慢性心律失常，其發生率隨年齡的增長而增加，60歲以前人群的發病率為0.5%，80歲以上發展到10%。房顫的發生可使死亡率增加1.5～1.8倍，并使各種中風的發病率增加15%［1］。房顫也是最常見的需要用藥物控制癥狀的心律失常。按其發作特點和對治療的反應，一般將房顫分為三種類型:能夠自行終止者為陣發性房顫;不能自行終止但經過治療可以終止者為持續性房顫;經治療也不能終止的房顫為永久性房顫。

房顫治療的目的:恢復竇律、維持竇律或控制室率、預防栓塞。ACC/AHA發表的最新房顫指南認為，房顫的治療主要包括心律失常本身的治療和預防血栓栓塞兩大方面。慢性永久性房顫控制心室率即可，而對持續性房顫的患者，情況要復雜一些，基本上有兩個選擇:一是轉復并維持竇性心律，另一選擇是控制房顫的心室率［2］。

(1)轉復竇性心律:一般情況下轉復竇性心律可擇期進行，如果心律失常是急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的主要原因，應立即實施心律轉復。但是如果沒有采用預防性抗凝治療，復律就有導致血栓栓塞的危險，而且對于持續時間超過48小時的房顫患者來說危險更大。復律的方法包括藥物轉復和電轉復。兩種方法各有利弊，藥物轉復存在抗心律失常藥物的副作用，如尖端扭轉性室速等，電轉復成功率較高，但需要麻醉，兩種復律方法均需要抗凝治療。藥物轉復在房顫發作的7天內效果較好，明確證實有效的藥物有:胺碘酮、DofetilideFlecainide、Ibutilide、普羅帕酮、奎尼丁。療效稍差或研究未完善的藥物包括:β－受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide。電復律的成功與否依賴于患者心臟的基礎狀態和施加在心肌上的電流強度，而電流強度又取決于除顫器的電壓、輸出波形、電擊板的大小與位置以及患者的胸壁阻抗等。心律電轉復的危險主要是栓塞和心律失常。

(2)維持竇性心律:維持竇性心律目的是消除房顫引起的癥狀及因房顫所致的快速心律失常性心肌病的發生。陣發性房顫和持續性房顫的患者存在維持竇性心律的問題。使用任何抗心律失常藥物前，應注意有無可逆性疾病和誘發因素。選擇抗心律失常藥物時還要考慮患者基礎心臟疾病。隨機試驗顯示胺碘酮和多菲萊德在充血性心力衰竭時使用安全［3］。對于穩定性冠心病患者要首先考慮使用β－受體阻滯劑，索他洛爾具有明確的β－受體阻斷活性。不宜使用氟卡尼和普羅帕酮。左室肥厚患者發生心室早后除極所致尖端扭轉型室速的危險性較高［4］，因此應選擇不延長QT間期的藥物作為一線治療，沒有冠心病和明顯左室肥厚的患者，應選用普羅帕酮和氟卡尼。預激綜合征合并房顫的患者應首選旁路射頻消融治療，抗心律失常藥物中要避免使用地高辛。使用藥物時應從小劑量開始逐漸增量，密切監視心電圖的變化和患者的反應。房顫復律后復發率非常高，2周即可達到一半，復律前給予抗心律失常藥物可能提高轉復成功率。已經復發的患者更應同時應用抗心律失常藥物。

(3)控制室率:減慢房顫的心室率主要是抑制房室結傳導。永久性房顫一般需要藥物控制心室率，以避免心率過快，減輕癥狀，保護心功能，在沒有心衰的患者中β受體阻滯劑和鈣離子受體拮抗劑首選，而心衰、擴張性心肌病患者可選洋地黃，個別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結。

(4)預防栓塞:目前華法令是唯一可以有效降低栓塞并發癥的藥物。風濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經過置換人工瓣膜的患者，應用抗凝劑預防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病房顫的發生率增加，≥80歲的人群中超過10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發癥較無房顫者增高4～5倍。20世紀80年代進行了幾個大型隨機對照臨床試驗，在6000余例非瓣膜病房顫患者中抗凝藥物對腦塞栓行一級或二級預防，綜合結果顯示華法令降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低21%，均明顯優于安慰劑組。華法令又確切比阿司匹林有效 (降低危險相差40%)［5］。房顫的抗血栓治療，我國尚無統一的方案，有不同的意見。ACC/AHA/ESC根據栓塞危險分層，推薦房顫患者抗血栓治療方案可供參考:無器質性心臟病、＜60歲的孤立性房顫，可不接受抗血栓治療或阿司匹林 (325mg/d);有器質性心臟病、＜60歲、無栓塞危險因素者，可接受阿司匹林 (325mg/d)治療;年齡≥60歲、無栓塞危險因素者，亦接受阿司匹林(325mg/d);年齡≥60歲，伴糖尿病、冠心病者，口服抗凝劑，國際標準化比值 (INR)保持2.0－3.0;年齡≥75歲 (尤其女性)，口服抗凝劑，INR保持2.0左右;心力衰竭、左室射血分數≤0.35%、甲狀腺機能亢進、高血壓病患者，口服抗凝劑，INR保持2.0－3.0;風心病 (二尖瓣狹窄)、人工瓣膜者、以前有栓塞史、食管超聲示心房有血栓的患者，口服抗凝劑，INR保持2.5－3.5，還可適當提高。栓塞危險因素指心力衰竭、左室射血分數＜35%和有高血壓病史者。

房顫控制心室率與轉復竇性心律比較:

直到2001年房顫指南發表時，仍沒有直接證據比較控制心室率和轉復竇性心律的利弊。雖然沒有循證醫學的證據，多數心臟病學專家都認為房顫患者轉復并維持竇性心律，無論從改善患者的生活質量，還是降低致死率和致殘率的角度均優于控制心室率。然而，自從2002年，尤其是AFFIRM［6］研究結果的發表使這一觀點受到了極大的挑戰。在過去的3年中，有5個大規模的臨床試驗對比了控制心室率與維持竇性心律的關系，以生活質量、心臟功能、死亡、致殘率 (主要是腦卒中)為終點事件，5個試驗的結果一致表明控制心室率在改善患者的生活質量和癥狀方面至少與維持竇律的患者同樣有效，對死亡率的影響相似。某些試驗結果甚至還提示控制心室率組死亡率有更低的趨勢。

因此，根據目前的房顫指南和臨床研究的結果，控制心室率應作為治療房顫的首要選擇，轉復竇律的效果如不好，應盡早放棄。如藥物治療失敗，消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇，與藥物相比其效果可能更確切［7］。

［1］ Benjamin EJ，D’Agostino RB，et al．Impact of atrial fibrillation on the risk of death．The Fragmingham heart study ［J］．Circulation，1998，98:946－952．

［2］ ACC/AHA/ESC guidelines for the manangement of patients with atrial fibrillation．Eur Heart J，2001，22:1852 －932．

［3］ Torp－Pedersen C，Moller M，Bloch－Thomsen PE，et al．Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction．Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group．N Engl J Med，1999，341:857－65．

［4］Prystowsky EN．Management of atrial fibrillation:therapeutic options and clinical decisions．Am J Cardiol，2000，85:3 －11．Drugs，1999，58:997 －100．［5］ AFFIRM investigators．Atrial fibrillation follow － up investigation of rhythm management－the AFFIRM study Design．Am J Cardiol，1997，79:1198 －1202．［6］Wyse DG，AFFIRM Investigaters．Survival in patients presenting with atrial fibrillation:the atrial fibrillation follow－up investigation of rhythm management(AFFIRM)study．Program and Abstracts of the American College of Cardiology 51st Annual meeting，2002，Abstract 405 －1．

［7］．Michele Brignole，MD．Rate Control:How to Do It and Is it Enough?Program and Abstracts of the North American Society of Pacing and Electrophisiology 23rd Annual Scientific Sessions，2002，Abstract．