老年上消化道出血患者278例

李捷壯 (河源市人民醫院內三科，廣東 河源 517000)

老年上消化道出血患者278例

李捷壯 (河源市人民醫院內三科，廣東 河源 517000)

老年人;上消化道出血;消化性潰瘍;胃癌;胃鏡檢查

老年性上消化道出血為常見的危重病，可分為慢性隱匿性出血和急性大量出血。急性大量出血是指在短時間內失血量大于1 000 m l或全血量的20%，主要臨床表現為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量急劇減少引起的周圍循環衰竭，是較為常見的急癥，病死率高達10%，60歲以上急性大量出血患者的病死率高達30% ～50%〔1〕。本文分析老年上消化道出血的臨床特點，及時做出有效處理，對搶救患者生命至關重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月我院的上消化道出血患者1 054例，其中老年患者278例，其中男163例，女115例，男女之比1.42∶1，年齡60 ～88〔平均(71.8 ±11.2)〕歲。中青年組共776例，其中男465例，女311例，男女之比1.50∶1，年齡14～58〔平均(45.6±12.9)〕歲。

1.2 誘發因素 服用非甾體抗炎藥如腸溶阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等，老年組89例，中青年組127例;服用類固醇激素者，老年組21例，中青年組53例;飲酒者，老年組52例，中青年組87例;劇烈嘔吐者，老年組3例，中青年組16例;飲食不當者，老年組5例，中青年組12例。無明顯誘因者，老年組1例，中青年組2例。

1.3 初始癥狀 入院時以嘔血為首發癥狀者，老年組65例;中青年組155例;以嘔血兼黑便為首發癥狀者，老年組53例，中青年組136例;以黑便為首發癥狀者，老年組160例，中青年組485例。老年組中失血性休克42例，中青年組中失血性休克79例。兩組患者均伴有不同程度的頭暈、乏力、面色蒼白、出汗等癥狀。

1.4 伴隨疾病 老年組主要伴發病有高血壓30例，冠心病25例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病14例，腦血管病28例，腎功能不全9例、風濕病10例、肺結核2例。中青年組伴糖尿病22例，高血壓45例，冠心病30例、腦血管病36例，腎功能不全18例，風濕病16例、肺結核9例。老年組中有的患者伴發兩種或兩種以上疾病，按伴發疾病例數統計，老年組伴有并發癥的發生率為53.96%(150/278)，明顯高于中青年組的22.68%(176/776)。

1.5 出血原因 全部患者入院后24～72 h內行胃鏡檢查，必要時病理確診。278例老年組:消化性潰瘍126例(45.3%)，其中胃潰瘍59例，十二指腸球部潰瘍40例，復合性潰瘍16例，吻合口潰瘍11例;糜爛性胃炎57例(20.48%);胃癌50例(17.93%)，食管癌18例，吻合口癌變9例;食管和(或)胃底靜脈曲張14例，胃竇黏膜下血管畸形2例。776例中青年組:消化性潰瘍455例，占58.6%，其中十二指腸球部潰瘍258例，胃潰瘍123例，復合性潰瘍53例，吻合口潰瘍21例;食管和/或胃底靜脈曲張118例，占15.2%;糜爛性胃炎101例，占13.0%;胃癌58例;賁門黏膜撕裂綜合征16例;吻合口癌變12例;食管癌9例;黏膜下血管畸形5例;2例未檢查出明確的出血原因。

1.6 再出血率 老年組再出血48例(17.27%)，其中消化性潰瘍26例，胃癌15例，食管靜脈曲張5例，其他2例;中青年組再出血65例(8.38%)，其中消化性潰瘍35例，食管靜脈曲張18例，胃癌7例，其他5例。老年組再出血率高于中青年組。

1.7 治療 患者入院后平臥休息，密切監測生命體征，保持呼吸道通暢，貧血嚴重或低血壓者給予吸氧，活動性出血患者予以禁食;有輸血指征者予以輸紅細胞懸液治療、糾正休克;并發病給予相應治療。常規予以奧美拉唑40 mg靜滴，2次/d;嘔血者加用奧曲肽0.1 mg靜滴，1次/8 h，根據病情變化調整藥物劑量及天數。待生命體征平穩后行胃鏡檢查。

1.8 疾病轉歸 老年組治愈226例，轉外科手術36例，死亡20例，其中術中或術后死亡6例，自動出院6例，死亡原因多為巨大潰瘍并見裸露血管、反復多次的食管靜脈曲張破裂出血和惡性腫瘤引起難以控制的大出血，其中死于失血性休克14例，呼吸衰竭2例，多臟器衰竭2例，肝性腦病2例，死亡率達7.19%。中青年組轉外科手術53例，死亡27例，其中術中或術后死亡8例，自動出院12例，死亡原因為失血性休克18例，肝性腦病3例，心功能衰竭2例，呼吸衰竭2例，多臟器衰竭1例，腎衰竭1例，死亡率達3.48%。

2 討論

老年人由于血管老化，其生理功能衰退，主要器官代償功能較差，還伴隨各種慢性病，臨床表現與中青年相比有不同特點。老年人上消化道出血癥狀不典型，可分為慢性隱匿性出血和急性大量出血，前者常無明顯胃腸病史和癥狀，早期易被忽視，可表現為由失血引起其他臟器損害的征象，部分病例出血前可無先兆〔1〕。另一方面老年人機體耐受能力差，急性大量出血時，容易導致低血壓和失血性休克，誘發或加重伴隨病，特別是心腦血管疾病，病死率高。老年人上消化道出血病因較為復雜，本組老年人消化性潰瘍的發病率仍最高，其中可能與下列因素有關:(1)老年人常合并血管硬化及心肺腎功能不全，循環功能減退，血液黏稠度增加、胃黏膜血流緩慢，導致防御功能降低，造成胃黏膜慢性缺血、缺氧，導致黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍形成而出現消化道出血〔2〕;(2)隨著年齡的增長，非甾體類解熱鎮痛藥(NSAID)相關性潰瘍的發生率增加，NSAID類藥物可抑制胃黏膜前列腺素前體磷脂轉化為前列腺素，并抑制胃黏液的合成和胃十二指腸黏膜碳酸氫鹽的分泌，削弱黏液-碳酸氫鹽屏障，從而削弱黏膜屏障抵御侵襲因素的能力，阻礙黏膜修復與潰瘍愈合。NSAID類藥物能影響血小板的凝血功能，促使糜爛黏膜出血。NSAID類藥物還能增加老年人消化性潰瘍并發癥的發生率，使老年人消化性潰瘍的死亡率增加2%～4%〔1〕。因此，老年人在合并有骨關節病、腦血管疾病、冠心病而使用上述藥物時應在醫師指導下用藥，對于長期服用NSAID類藥物的消化性潰瘍患者，需同時服用質子泵抑制劑，并密切注意消化道癥狀及糞便顏色，以降低藥源性上消化道出血的發病率。(3)幽門螺桿菌(Hp)感染〔3〕。(4)糖皮質激素、吸煙、酒精等均可引起消化性潰瘍導致出血。糜爛性胃炎也是老年患者上消化道出血重要原因，主要是由于炎性因子及其他致病因子如NSAID類藥物、激素、酒精長期浸潤對胃黏膜造成不同程度的損害，引起胃黏膜充血、水腫甚至糜爛，老年患者微循環障礙，導致血液循環不同程度障礙，血管彈性下降，易出現小血管破裂出血。本研究老年人組胃癌比中青年組檢出率高，胃潰瘍出血應特別警惕胃癌出血，應反復多次胃鏡及活組織檢查，以免誤診，延誤治療。食管胃底靜脈曲張/門脈高壓性胃病，是由于肝硬化或下腔靜脈血管病變導致門脈系統血液回流受阻，造成門脈壓明顯增高而引起胃十二指腸病變，甚至出血。故肝硬化患者進食應避免粗糙堅硬等物，絕對禁酒，同時注意休息，避免勞累，預防再出血。吻合口炎或潰瘍、食管癌、胃部血管畸形、憩室等均可導致老年人上消化道出血，均不容忽視。

內鏡檢查是老年人上消化道出血病因診斷的關鍵，是必不可少的手段，多主張在出血后24～48 h內進行，并需待患者生命體征平穩，有內鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查。本研究資料中老年人患者因生命體征不穩定，推遲至出血后72 h內檢查。老年人上消化道出血的內科處理原則與中青年人基本相同。特別是大量出血，積極補充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施。內科治療無效且有明確手術指征者，及早手術治療。在搶救老年人上消化道出血方面，筆者有如下體會:①積極補充血容量，恢復重要臟器的血流灌注。②安全補液，不能盲目擴容，否則容易發生左心衰竭。經快速補液后血壓回升到90 mmHg以上時，即可減緩輸液速度。有條件者最好進行中心靜脈壓監測，以指導補液擴容。③有效的藥物止血治療是整個治療的重要環節。各類抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板凝集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血。選用質子泵抑制劑，生長抑素類及其類似物，是控制急性出血安全有效的藥物。④內鏡直視下應用各種止血技術和止血夾。藥物及內鏡下止血無效者或診斷不明確的活動性出血者，盡快手術治療。⑤在出血停止后，應適當延長與加強其病因治療。

老年人上消化道出血癥狀不典型，消化性潰瘍仍是其主要原因;老年人伴隨疾病及并發癥多，臟器儲備功能差，預后不良，再出血率及病死率高。對其伴隨疾病要引起重視，加強并發癥處理，維護好全身其他重要臟器功能，盡可能降低其再出血率和死亡率。如條件允許，可對老年人群定期做健康檢查，早期開展胃鏡檢查，及早發現、及早治療，提高老年人的生活質量。

1 陳灝珠.實用內科學〔M〕.第12版.北京:人民衛生出版社，2005:1866-77.

2 鄧大才，彭芊芊，王偉飛.老年人上消化道疾病胃鏡檢查結果分析〔J〕.中國內鏡雜志，2002;8(8):36-7.

3 戴文華.老年性上消化道出血的臨床分析研究〔J〕.亞太傳統醫藥，2010;6(1):90-1.

R573.1

A

1005-9202(2012)16-3535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.095

李捷壯(1971-)，男，副主任醫師，主要從事消化內科疾病的診治工作。

〔2012-04-20收稿 2012-05-13修回〕

(編輯 袁左鳴)