關注ICU合理用藥遏制院內感染
——第三屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論”學術會會議紀要

郭 澄，黃仲義，晏 妮

（1.上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海200233；2.上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科，上海 200040；3.中國藥房雜志社，重慶 400042）

關注ICU合理用藥遏制院內感染
——第三屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論”學術會會議紀要

郭 澄1＊，黃仲義2，晏 妮3

（1.上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海200233；2.上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科，上海 200040；3.中國藥房雜志社，重慶 400042）

1 紀要一：臨床藥師在1例ICU重癥患者抗感染藥物治療中的作用（參見本期第2 787頁——編者）

1.1 周明（上海交通大學附屬第六人民醫院ICU主任醫師、教授）

通過該病例我們可以體會到，臨床醫師有時會在用藥中面臨抗菌藥物選擇兩難的境地，選擇抗菌藥物非常糾結。該患者在外院手術后，到我院就診是因為發生了手術后并發癥，他在外院使用了多種抗菌藥物，有很多院內感染的高危因素。該患者情況非常復雜：腹腔積液、營養不良、神志不清。我們事后推想，該患者當時很可能因為腹腔有感染，引起了全身癥狀，白細胞很低，表示可能有嚴重感染。雖然當時用了哌拉西林/他唑巴坦聯合奧硝唑，但對感染源沒有完全覆蓋，然后患者做了穿刺引流癥狀才逐步改善。從臨床角度講，外科引流是非常重要的，這就提醒臨床藥師參與臨床的時候，要建立臨床思維，這樣往往能起到事半功倍的效果。

該患者在治療過程中，抗菌藥物用的是升階梯的療法，而不是降階梯的療法。由于現在抗菌藥物應用管理非常嚴格，降階梯的療法難免有濫用的嫌疑。但這個患者有潛在的院內感染，根據我的經驗，該患者情況復雜，有院內感染的高危因素，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q8h，沒有退熱，后來培養出大腸埃希菌（ESBL+），如果使用降階梯的療法，也許可以減輕治療的壓力，節約醫療資源。

1.2 黃仲義（上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科主任藥師、教授）

如果拋開具體病例，腹腔手術如何判斷感染源？腹腔手術，特別是膽道手術的患者，厭氧菌感染的風險肯定很高，抗厭氧菌的治療是有必要的。用了頭孢哌酮/舒巴坦以后要不要加甲硝唑？頭孢哌酮加了舒巴坦以后，具有抗厭氧菌的能力，要不要加甲硝唑，就要看這個患者的感染中，厭氧菌是不是占主要的地位。如果只是一般性預防腸道術后厭氧菌感染，那就不一定要加，這就需要具體患者具體分析了。合并感染病原菌的判斷和病情預期的評估，如何確定，還是取決于手術的時間、手術中所見。如果是我，如何處理這個患者？我認為這個患者整個治療過程沒有抓住主要矛盾，再度進入醫院手術的原因沒有交待清楚，是不是腸梗阻，或者腸粘連？手術中所見也沒交待清楚。應該說打開腹腔以后，這個患者腹腔內的情況應該是一清二楚的。這個患者術后轉回到了普外科，術后第6天出現了比較嚴重的低鉀。患者昏迷神志不清，藥師有沒有明確一下這個患者究竟是不是感染？作為一個臨床藥師，應該在外科松解術以后，將感染源考慮進去，關注患者術后腹腔內繼發感染的可能性。我們臨床藥師進入臨床以后，要牢記一點：用藥的安全性，用藥的有效性。要敢于承擔責任。

1.3 楊婉花（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院主任藥師）

根據藥師介紹，在這個病例當中，患者使用了升白藥，升白藥是不應該用的，如果患者白細胞下降，就用升白藥，是升白藥的濫用。這個患者并沒有使用升白藥的指征，所以使用升白藥是不妥的。

上呼吸機3 d以后，患者體溫明顯上升，明確了是呼吸機相關的肺部感染，同時又培養出大腸埃希菌，這時候對大腸埃希菌藥師應該要有一個判斷，是定植菌還是致病的病原菌？后來又培養出了鮑曼不動桿菌，所以大腸埃希菌不一定是致病菌。這就需要藥師憑自己的專業素養，作出正確的判斷，以幫助臨床合理、有效地選用抗菌藥物。

1.4 卜書紅（上海交通大學醫學院附屬新華醫院副主任藥師）

總的來講這個患者從第2次進入ICU開始應該抓住主要矛盾，就是患者腹腔有感染，而在出ICU以后沒有抗感染。這個患者就是有腹腔感染，最后形成了一個膿腫，然后有發燒，白細胞升高、呼吸機相關肺部感染，這時候選藥就應該覆蓋腹腔感染和肺部可能的感染。這時候藥師用了美羅培南，很好。要不要用替考拉寧，并沒有實際的證據。替考拉寧在糖肽類里面是一個比較難掌握的藥，該患者腎功能不好，對腎功能不全患者替考拉寧半衰期最長可達300 h以上，劑量不好掌握。而替考拉寧的適應證就是關節的革蘭陽性菌感染，它的藥動學特征是過關節時有很高的血藥濃度。所以我們臨床藥師在參與ICU用藥干預，特別是手術患者的藥物治療時，一定要關注手術中所見，關注患者的陽性體征。

2 紀要二：1例膿毒癥合并急性腎衰竭患者使用萬古霉素的藥學監護（參見本期第2 790頁——編者）

2.1 郭澄（上海交通大學附屬第六人民醫院主任藥師、教授）

這是一個成功的案例，也非常有技術含量。萬古霉素血藥谷濃度為什么要提高到20μg·mL－1？現有的臨床藥理研究證明，萬古霉素治療金黃色葡萄球菌的感染需要藥-時曲線下面積（AUC）/最小抑菌濃度（MIC）＞10，這是前提。而由于萬古霉素問世至今已有53年，萬古霉素對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的MIC有所提高，以前是0.5μg·mL－1（血清），而現在是1μg·mL－1左右，這時候還要使AUC/MIC＞10，AUC就要提高1倍。而要使AUC提高有幾個辦法：一是提高給藥頻率，二是延長給藥時間，三是加大用量。但無論哪個辦法，我們都要有一個臨床控制的指標，就是谷濃度。所有的糖肽類藥物包括萬古霉素都有腎功能損害，谷濃度超過30μg·mL－1會造成腎功能損害，一般情況下絕對不能超過25μg·mL－1。所有藥物如果有60%以上通過腎臟排泄都要調整劑量，而萬古霉素95%都是通過腎臟排泄，所以調整萬古霉素劑量并不僅僅是因為腎毒性。

2.2 黃仲義（上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科主任藥師、教授）

判斷要不要進行血藥濃度監測時，有4大標準必須要監測：（1）長時間用藥。金黃色葡萄球菌感染的心內膜炎，在第22天改用頭孢唑林，我非常替你擔心，這時是不應該停藥的。（2）高劑量用藥。谷濃度在15～20μg·mL－1。（3）合并使用有潛在腎功能損害的藥物。這個患者使用了利尿藥，這時候萬古的谷濃度就不能維持在15～20μg·mL－1，就要適當降低。（4）重度膿毒血癥急性期。所以這個患者的萬古霉素谷濃度是一定要監測的，峰濃度只需要監測1次，看看能不能達到40 μg以上。還要注意取樣時間，谷濃度在下次給藥前1 h內取樣。

我們國家經過多年努力，臨床藥師制初步建成。有3大標志：第一，正式寫入《醫院藥事管理規定》，規定了臨床藥師工作的責任、工作的內容；第二，全國基地的建立；第三，新一代臨床藥師的成長。臨床藥師要注重學習，多看書，及時查閱了解最新的文獻資料與學科進展。

3 紀要三：1例泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的治療策略探討（參見本期第2 792頁——編者）

3.1 郭澄（上海交通大學附屬第六人民醫院主任藥師、教授）

這是一個很好、很成功的病例，充分地顯現了臨床藥師的作用。這個鮑曼不動桿菌患者頭孢哌酮/舒巴坦最大的用量為3 g，q8h，其中頭孢哌酮的劑量是每日6 g。這例患者是多重耐藥鮑曼不動桿菌的感染，給藥頻率可以改為q6h，每次給藥2 h以上，這樣使得T＞MIC的時間可以覆蓋整個給藥時間段。對多重耐藥治療的關鍵就是要保證每個給藥間隔時間里面患者體內的血藥濃度在4倍MIC以上的時間至少要達到85%～90%，這樣就可以提高臨床藥效。而要使血藥濃度在4倍MIC以上的時間要達到85%～90%有3個辦法：一是增加劑量，二是提高給藥頻率，三是延長給藥時間。

3.2 楊婉花（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院主任藥師）

米諾環素所致的眩暈非常明顯，所以加米諾環素不一定很好。我建議這個患者用復方頭孢哌酮和磷霉素聯用。磷霉素是一個很好的抗菌藥物，它的抗菌譜比所有的頭孢菌素和青霉素都要廣；磷霉素的作用機制不同，有特殊的結構，它的抗菌強度是非常強的。所以我建議這個患者用復方頭孢哌酮和磷霉素聯用，療效比用復方頭孢哌酮和米諾環素聯用要好。米諾環素100 mg的單次劑量并不可靠，要用到200 mg，而200 mg所致的眩暈是無法忍受的。復方頭孢哌酮和磷霉素兩藥聯用有一個增強藥效的作用，既有頭孢哌酮藥效的增強又有磷霉素藥效的增強。

3.3 黃仲義（上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科主任藥師、教授）

這個病例充分顯示了藥師介入臨床的策略，充分體現了臨床藥師的作用。什么叫臨床藥師？就是敢和醫師一起面對患者講藥物治療，真正能做到這一點，他就是臨床藥師。和醫師一起面對患者講藥物治療，那你就把藥物有效性和安全性的責任承擔過來了，這是藥學發展未來的方向，是醫院藥學整個轉型的前提。怎么樣培養一個好的臨床藥師？就是要把藥師全部派到臨床去。大家一起努力、共同奮斗、力爭上游，把我國的臨床藥學、臨床藥師推到真正的、應有的水平。我們要把握方向，看準目標，不要受干擾，不要搞形式主義，不能整天坐在辦公室、蹲在實驗室，這樣才能培養出真正的臨床藥師。

3.4 冷懷明（《第三軍醫大學學報》編輯部編審）

本次會議討論了ICU的合理用藥，這是非常有意義的。在ICU里面是否存在院內感染？或者說在ICU里面出現的各種感染如何應對？這一直是我們高度關注的。今天，各家醫院的病例拿出來討論，對今后提高我們的抗感染水平、控制院內感染有直接意義。如果我們能合理、有效地使用抗菌藥物，就能縮短平均住院天數，減輕患者的負擔，同時合理地分配醫療資源。

R952

C

1001-0408（2012）30-2785-02

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.01

編者按：由中國藥房雜志社主辦、上海交通大學附屬第六人民醫院承辦的第三屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論”學術會于2012年4月19日如期在上海召開。會議邀請到了《中國藥房》雜志第二周刊名譽主編、上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科終生名譽主任黃仲義教授，《中國藥房》雜志第三周刊副主編、上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科郭澄主任，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科楊婉花主任，《第三軍醫大學學報》編輯部冷懷明主任等出席。大會由上海交通大學附屬第六人民醫院譚申生副院長致開幕詞，來自上海、廣州、重慶等地的數十位臨床藥師和醫師參加了會議。現將本次會議的紀要整理如下，供同行學習交流。

＊主任藥師，教授，博士研究生導師。研究方向：臨床藥學。電話：021-24058445。E-mail：gboss@126.com