彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠治療中老年髖臼后壁粉碎性骨折52例

楊 春 郭曉煥 呂發(fā)明 (新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000)

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的一種類型，約占所有髖臼骨折的25%～33%。雖然髖臼后壁骨折是Letourne1分類中的簡單類型，但是X線片的簡單表現(xiàn)往往掩蓋了其潛在復(fù)雜性，這些復(fù)雜性包括鄰近關(guān)節(jié)面的塌陷骨折、后壁骨折塊的嚴(yán)重粉碎以及關(guān)節(jié)軟骨損傷等。目前臨床上常用的內(nèi)固定方法有重建鋼板固定、單純拉力螺釘固定、克氏針固定以及'V'形鋼板固定等。有學(xué)者報(bào)道髖臼后壁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床不滿意率高達(dá)30%〔1〕。筆者針對髖臼后壁的解剖特點(diǎn)及骨折類型，自2005年8月至2011年2月對52例髖臼后壁粉碎性骨折患者采用彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，其中后壁骨折伴臼緣壓縮骨折44例，髖關(guān)節(jié)后脫位伴后壁骨折8例;男性36例，女性16例，年齡45～80歲，平均(55.2±3.2)歲。致傷原因:交通傷26例，墜落傷18例，摔倒等8例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均(4.0±0.5)d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量6～12 kg，完善相關(guān)檢查，排除其他復(fù)合傷或伴發(fā)傷。常規(guī)攝患髖正位、Judet位閉孔及髂骨斜位X線片，同時(shí)行CT掃描及常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。對于閉合復(fù)位失敗的股骨頭脫位或有坐骨神經(jīng)癥狀的患者行急診手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)Kocher-Langenbeck入路，術(shù)中為充分顯露可于距大粗隆止點(diǎn)1.0 cm處切斷梨狀肌，連同坐骨神經(jīng)一起牽向后側(cè)保護(hù);清楚顯露髖臼后緣骨折塊移位情況，盡量保留骨折塊的軟組織附著、保護(hù)髖臼盂唇，可經(jīng)骨折處探查、清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊，并指導(dǎo)髖臼關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。對于髖臼后壁骨折伴臼緣壓縮骨折時(shí)，判斷壓縮骨折的部位和范圍，然后在距關(guān)節(jié)面至少1 cm處對壓縮部分進(jìn)行撬撥復(fù)位。在撬撥關(guān)節(jié)面軟骨時(shí)要盡可能多帶軟骨下松質(zhì)骨，以便使骨塊獲得較好的穩(wěn)定，撬撥后腔隙予髂骨植骨。涉及關(guān)節(jié)軟骨面碎塊予醫(yī)用骨膠黏合，盡力維持關(guān)節(jié)軟骨面的完整性;將AO 1/3管型鋼板頂端一螺釘孔剪斷、彎曲成尖鉤剛好嵌壓髖臼骨折緣，近端兩枚松質(zhì)骨螺釘加壓固定，根據(jù)骨折塊的數(shù)量及內(nèi)固定需要可用兩組或三組鋼板組合應(yīng)用。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d，切口內(nèi)留置有效負(fù)壓吸引24～48 h。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后繼續(xù)患肢牽引3 w后開始髖膝關(guān)節(jié)被動活動，4～6 w觀察X線片出現(xiàn)骨折臨床愈合后增加主動訓(xùn)練，8～12 w后可逐漸下地負(fù)重行走，12 w后逐步完全負(fù)重活動。

1.5 療效判定 采用 Matta〔2〕X線片標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)后骨折復(fù)位情況:移位0～1 mm為解剖復(fù)位，2～3 mm為復(fù)位良，超過3 mm為復(fù)位差，采用Aubigne-Postel標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.6 結(jié)果 本組有效隨訪52例，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(12.6±2.4)個(gè)月。依據(jù) Matta的結(jié)果，解剖復(fù)位 26例(50.0%)，復(fù)位良 22例(42.3%)，差 4例(7.7%)，優(yōu)良率92.3%。術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍骨化(異位骨化)10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭壞死2例。依據(jù)改良Aubigne-Postel臨床評估系統(tǒng)，優(yōu)30例，良16例，差6例，優(yōu)良率88.46%。

2 討論

2.1 髖臼后壁骨折的手術(shù)指征 傳統(tǒng)的髖臼后壁骨折手術(shù)指征是骨折缺損＞40%〔4〕，Olson等〔5〕通過尸體研究認(rèn)為髖臼和股骨頭是不完全匹配的，臼略小于頭，輕微應(yīng)力時(shí)，首先是髖臼的前后壁承受應(yīng)力，隨著應(yīng)力增加，髖臼通過彈性變形與股骨頭充分匹配和接觸，而后壁骨折缺損一旦發(fā)生，即便缺損不大也足以使髖臼的彈性形變消失，從而使臼頂部直接承受壓力，產(chǎn)生應(yīng)力集中，引起頭臼間的軟骨磨損和退變，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為髖臼骨折是一種負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則要求解剖復(fù)位、牢固固定、恢復(fù)肢體功能。解剖關(guān)系的重建為理想的功能恢復(fù)提供最好的機(jī)會，應(yīng)該選擇解剖關(guān)系的重建而不是“可接受的畸形”〔6〕。本組病例通過解剖關(guān)系的重建，優(yōu)良率達(dá)到88.46%，亦反映了后壁骨折解剖重建重要性。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 髖臼骨折多為高能量損傷.并發(fā)癥多、一般情況差.故一般不主張急診手術(shù)。同時(shí)，因?yàn)轶y臼周圍骨質(zhì)幾乎全部為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折后局部出血多，瘢痕組織形成多，骨折斷端吸收快，軟組織攣縮嚴(yán)重，畸形愈合早，故傷后3～7 d應(yīng)該是較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。Mears等〔7〕認(rèn)為，解剖復(fù)位率與傷后至手術(shù)的時(shí)間有關(guān)，傷后2 d內(nèi)手術(shù)解剖復(fù)位率為76% ，傷后3～10 d為68% ，傷后11～12 d為54% 。本組2例因合并其他損傷＞14 d后手術(shù)，骨折復(fù)位不佳導(dǎo)致療效差，亦證實(shí) Mear等〔7〕觀點(diǎn)。

2.3 髖臼后壁骨折特點(diǎn) 髖臼后壁解剖部位特殊、位置深，為拱圓形結(jié)構(gòu)，牛云飛等〔8〕研究表明國人髖臼后壁外1/4分割線厚度為:男(12.78±1.87)mm～(8.25±1.14)mm，女(11.90±0.61)mm～(7.99±1.01)mm;1/2分割線厚度為:男(25.15±3.40)mm～(19.03±3.22)mm，女(24.24±1.12)mm～(19.00±2.40)mm。髖臼后壁骨折或同時(shí)伴有后脫位的病例，骨折部位常位于靠近盂緣的外部，骨折塊較薄，且多塊粉碎的骨軟骨折塊以擠壓、塌陷、重疊、分離、翻轉(zhuǎn)等各種移位狀態(tài)同時(shí)存在，筆者發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位差是影響治療效果的危險(xiǎn)因素。很多研究也證實(shí)髖臼骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性與臨床效果直接相關(guān)〔2，9〕。殘留臺階或間隙，會使關(guān)節(jié)局部接觸壓力增高，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.4 彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠治療的體會 髖臼后壁骨折多為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其解剖部位特殊、位置深在，用克氏針向?qū)?cè)臨時(shí)穿出固定等方法容易損傷周圍血管神經(jīng)束或盆腔內(nèi)臟器，單純應(yīng)用AO現(xiàn)有復(fù)位器械又難以完成多個(gè)深在骨軟骨折塊解剖復(fù)位后位置的維持;重建鋼板固定螺釘極易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。有學(xué)者提出為了防止這種嚴(yán)重并發(fā)癥，在靠近髖臼邊緣內(nèi)側(cè)1 cm范圍內(nèi)盡量不擰入螺釘〔10〕。然而這種固定時(shí)安全性的獲得是以犧牲骨折固定的生物力學(xué)強(qiáng)度獲得的。彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠使鋼板的放置無需過度靠近髖臼緣，而可以放在骨塊較厚處，有利于使用較長的螺釘固定，利于彈性鋼板對細(xì)小骨折塊施加應(yīng)力，也有助于避免螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，這可保證關(guān)節(jié)面附近這些骨折的固定。在髖臼關(guān)節(jié)面和股骨頭間有較大間隙時(shí)，常可見邊緣嵌壓骨折，術(shù)中可應(yīng)用骨刀撬起，并注意保持其下方的松質(zhì)骨的完整。同時(shí)，筆者體會在彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠使用中應(yīng)注意確保分叉處不應(yīng)超過盂唇部或股骨頭接觸的骨邊緣，否則將會導(dǎo)致磨損。與彈性鋼板相關(guān)的其他潛在并發(fā)癥一般來說除了鋼板尺寸的誤差原因，還包括外形過凸使得載荷不足以支持后壁骨塊引起的并發(fā)癥，正確的位置對于避免出現(xiàn)較薄彈性鋼板的超載荷也非常重要。如果粉碎骨折塊更大或邊緣更長，可應(yīng)用多枚三分之一管狀鋼板。

總之，筆者認(rèn)為彈性鋼板結(jié)合醫(yī)用骨膠在髖臼后壁粉碎性骨折治療中操作較容易，解剖顯露范圍小，易置入及固定，創(chuàng)傷小，在基層醫(yī)院也可以開展。

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