動力髖螺釘治療高齡股骨轉子間骨折失敗后行全髖關節置換23例

王 軍 馬世云 蘇 柯 李龍杰 (滄州市中心醫院骨二科，河北 滄州 061000)

動力髖螺釘(DHS)是治療股骨轉子間骨折常用的一種內固定材料，但隨訪發現應用DHS術后可能發生髖內翻、頭頸切割、骨折不愈合等并發癥。本研究對23例DHS治療股骨轉子間骨折失敗的患者行人工全髖關節置換，隨訪效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 對2005年3月至2010年6月滄州市中心醫院骨二科23例DHS治療股骨轉子間骨折失敗的病例進行回顧性分析，其中髖內翻伴頭頸切割18例，內固定松動或斷裂5例。男14例，女9例，年齡60～82歲，平均71.4歲。骨折分型:AO 31-A1型2例，31-A2型12例，31-A3型9例。DHS治療失敗后髖關節Harris評分33～45分，平均38.09分。納入標準:年齡＞60歲，患者意識清楚，無手術禁忌證。排除標準:年齡＜60歲，意識障礙，依從性差，有手術禁忌證。

1.2 材料 假體使用Smith＆Nephew公司BICON螺旋臼、防脫位乙烯襯、CSL5型(183～199 mm)加長水泥型股骨柄，陶瓷界面使用德國賽朗泰克(CeramTec)公司BIOLOX forte陶瓷球頭。

1.3 方法 所有患者入院后臥床并行患肢牽引制動，于3～7 d內手術。術中患者側臥，患肢在上，以大轉子為中心做外側縱形切口，分離肌肉組織后顯露DHS接骨板及螺釘，依次取出。切除部分髖關節囊，于小轉子上1～1.5 cm行股骨頸截骨，取出股骨頭。清理髖臼增生骨贅及軟組織，外展45°并前傾20°磨銼髖臼滿意后安裝螺旋臼及乙烯襯。股骨端根據術前骨質情況擴髓并以髓腔銼為支撐將大轉子骨塊用0.8 mm鋼絲固定。股骨距及小轉子骨塊盡量復位后鋼絲固定，對于粉碎嚴重的股骨距和難以復位的小轉子，用骨水泥重建股骨距。試模滿意后，注入骨水泥，注意封堵螺釘孔防止骨水泥外滲，于前傾15°～20°安裝股骨柄及陶瓷球頭，復位髖關節。沖洗手術切口，關節腔放置引流管，重建臀中肌止點，逐層縫合手術切口。

1.4 術后護理 術后48 h預防性應用抗生素;術后24 h復查血常規、電解質;應用下肢氣壓泵，皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓;術后48 h拔除引流管;術后3～5 d下地活動。

1.5 觀察指標 術后3 d、出院后1個月、3個月、半年復查髖關節正側位X線片，以后每年復查，評估假體位置。術后采用Harris評分標準進行功能評價，＞90分為優，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差，并對患者滿意率進行調查。

2 結果

平均手術時間97 min(80～120 min)。術中平均出血量380 ml(150～800 ml)。23例患者術后均獲隨訪，時間12個月～5年，平均38個月，無感染及下肢深靜脈血栓發生。Harris評分68～95分，平均85.43分，其中優18例，良3例，中2例，優良率91.3%;患者滿意率100%。X線隨訪1例于術后3年時髖臼假體周圍出現1 mm骨吸收，無下沉及松動，患者髖關節活動良好。1例訴髖部活動時疼痛，需長期口服非甾體抗炎藥。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折DHS固定失敗原因 (1)骨折類型不明確、內固定選擇失當，是造成髖內翻畸形及螺釘頭頸切割的原因之一〔1，2〕。有報道稱 A1型、A2-1型骨折 DHS可以良好固定;但對于A2.2型、A2.3型骨折，DHS固定的穩定性欠佳，術后可能出現相關并發癥;而A3型骨折應選用髓內固定，推薦使用PFN〔3〕。粉碎型轉子間骨折股骨頸后內側皮質的連續性被破壞，復位后轉子內側缺乏足夠的支撐，壓應力不能通過股骨矩傳導，使內固定物承受應力增大;加之股骨頭頸內骨質疏松，螺釘把持力不足，極易切割股骨頭頸，導致髖內翻畸形和螺釘切割。A3型反轉子間骨折或合并轉子下骨折時，DHS的加壓反而使骨折端分離，更容易使內固定失敗〔4〕。因此，嚴格把握DHS的適用范圍是防止術后并發癥發生的前提條件。(2)術中操作不當也可造成DHS內固定失敗。置入內固定之前應反復透視股骨近端正側位，確保骨折復位滿意，因術前骨折復位不良而導致內固定失敗的概率是復位良好的3倍。在置入拉力螺釘時，髖關節正位上拉力螺釘應位于股骨頭頸部中下1/3，側位應位于中線偏后，螺釘尖端離股骨頭軟骨下皮質5 mm左右，即為滿意的位置。也可結合Baumgaertner等提出的TAD值進行校對。(3)骨質疏松是造成內固定失敗的原因。老年患者轉子間骨折多伴有骨質疏松，骨質疏松的程度隨年齡的增長而加重。許多學者認為DHS固定失敗率隨年齡的增大而增高，70歲以上的轉子間骨折不建議使用DHS固定;即使使用DHS，也應將拉力螺釘固定在螺釘把持力相對較大的部位，在股骨轉子間張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方，是股骨頭頸骨質相對致密的部位，拉力螺釘位于此區域才能承受最大應力，盡量減少因螺釘把持力差造成的相關并發癥。另外，早期過強的功能鍛煉、患側臥位、搬動時患部受壓等不適宜活動，可能使骨折端應力增加過強，都可能引起動力螺釘割裂股骨頭〔5〕。

3.2 DHS失敗后的翻修 股骨轉子間骨折DHS內固定失敗患者髖臼多有磨損，人工全髖關節置換是最佳選擇〔6〕，可以最大程度恢復患肢功能。為解決轉子周圍骨折髖關節置換后不穩定的問題，可選用長柄假體延長假體與骨的接觸面積〔7〕。因DHS螺釘取出后，股骨干殘留螺釘孔，生物型股骨假體因骨量接觸不足難以達到滿意固定，因此股骨端均采用水泥型假體固定。有研究表明，股骨端骨水泥固定堅固可靠，較生物固定能避免骨量丟失，有利于老年骨質疏松患者應用，且術后隨訪滿意度高，均無脫位及假體松動發生〔8〕。另外，患肢游離的大轉子使用鋼絲捆扎固定，對于粉碎嚴重的大轉子骨折，手術時可先將連同附著于大轉子的臀中肌一并牽向一側，假體安裝完畢后再使用張力帶鋼絲“8”字捆綁固定。對于臀中肌止點撕脫的大轉子復位后，使用可吸收縫線將臀中肌縫于大轉子上，重建臀中肌止點至關重要。本研究中，大多股骨距及小轉子均有破壞，對于可以復位的小轉子，良好復位后用鋼絲捆扎，粉碎嚴重影響復位者，去除粉碎骨塊并用骨水泥重建股骨距〔9〕。本組23例患者中，1例髖臼上緣被切割出約2 cm骨缺損，我們從廢棄的股骨頸取下合適大小的骨塊，顆粒性移植骨填充于缺損處。8例有不同程度的髖臼關節面退變、增生。清理關節盂唇、髖臼內軟組織及增生骨贅，雙錐面螺旋臼與髖臼周圍接觸面積大，有效保留髖臼底部骨量，能防止髖臼傾斜移位的發生。

3.3 DHS固定失敗早期行髖關節置換的意義 老年人股骨轉子間骨折尤為常見，手術內固定仍是最常用的治療方法。因各種原因造成的內固定失敗多發生在內固定術后1～2年內，如髖內翻、頭頸切割、骨折不愈合等，嚴重影響患者生活質量。及早發現(術后6～12個月)后翻修行人工全髖關節置換術，能迅速恢復患肢功能，減少臥床時間，早期下地活動，避免墜積性肺炎等并發癥〔10〕。本文在術中均行人工全髖關節置換術。全髖關節置換術在髖關節疼痛、關節功能及Harris評分等方面均優于單純股骨頭置換〔11〕。在全髖關節置換假體選擇上，采用混合固定型假體。有報道稱骨水泥固定的髖臼假體術后12～15年的松動率為24%，15年后的松動率高達50%〔12〕。而骨水泥固定的股骨柄假體經遠期觀察其松動率約為1% ～3%〔13〕。因DHS股骨干螺釘對骨皮質的破壞使生物型股骨柄假體的穩定性有待商榷，因此在髖臼端采用螺旋臼固定，股骨端采用水泥型假體固定〔14〕。螺旋臼與股骨端長柄假體可提高固定穩定性，臨床效果滿意〔15〕。有報道表明在股骨轉子間骨折DHS失敗術后行髖關節置換術時，無需使用特殊設計的股骨假體，假體遠端可不超過股骨遠端螺孔〔16〕。但認為，在髖置換股骨柄假體選擇時，長度較遠端螺釘孔至少超過5 cm較為安全。本組研究對象DHS股骨端固定螺釘多為3～4枚，選用加長股骨柄假體為199 mm，可有效增大假體與骨的接觸面積，固定牢固可靠。經隨訪證實混合型人工全髖關節置換術后療效顯著，患者滿意度高，Harris評分明顯提高，患者生活質量得到改善。

股骨轉子間骨折DHS固定失敗后，易出現髖部疼痛、髖內翻畸形、髖關節功能受限，以及因長期臥床產生的相關并發癥。人工全髖關節置換術是DHS失敗后翻修的可靠選擇，能使患者早期下床活動，降低死亡率。但本研究尚有不足，如研究對象的數量較少、隨訪時間有限等，這些都有待于進一步觀察。

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