金屬內支架治療老年惡性腸梗阻的療效和安全性

郭英輝 張 嘯 (杭州市第一人民醫院消化科，浙江 杭州 310006)

有1/3的結腸癌患者以急性惡性腸梗阻為首發癥狀〔1〕，急診手術并發癥的發生率和死亡率很高。老年患者既往多有較多的伴發病，更增加手術的危險性。金屬內支架不僅能暫時解除腸道梗阻，變急診手術為擇期手術，又可作為沒有手術適應證患者姑息性治療的手段。本文主要探討老年惡性腸梗阻患者接受金屬內支架治療的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年12月收治惡性腸梗阻患者46例，其中女14例，男32例;年齡60～96〔平均(72±8)〕歲。根據年齡分為兩組，老年組(＞70歲)24例，男18例，女6例;年輕組(60～70歲)22例，男14例，女8例。所有患者均因腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，以急性腸梗阻原因待查急診入院。入院后經禁食、胃腸減壓、抗炎輸液等治療，同時行X線腹部平片，腹部CT平掃明確為結腸梗阻(排除小腸梗阻)，進一步行腸鏡檢查明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備 采用生理鹽水清潔灌腸，通常完全性結腸梗阻患者梗阻部位以下腸道內糞便不會太多。

1.2.2 結腸鏡檢查和金屬內支架植入 患者取左側臥位，沿腸腔緩慢插入結腸鏡，按循腔進鏡原則，由于不能進行良好的腸道準備，腸腔內往往有較多糞便殘留影響進鏡，可通過變換體位使腸腔內的空氣向腹腔內較高位置的腸段移動，腸管內潴留液流向低位，方便進鏡。結腸鏡抵達梗阻部位時用生理鹽水沖洗病變處完成活檢，然后，沿腸腔梗阻部中間的縫隙插入浸水的斑馬導絲(ERCP用)試探穿過梗阻腸段，為避免誤傷腸壁不采用硬質導絲，也不對梗阻腸段作擴張處理，以免導致穿孔和出血的危險。然后沿導絲插入造影導管(ERCP用)，取平臥位在X線監視下注入水溶性造影劑(30%泛影葡胺)灌腸造影，了解梗阻段長度和梗阻嚴重程度，作病灶腸段近端定位。由于梗阻腸段近端腸腔內有較多大便殘留往往很難準確定位，只要能確定造影劑在腸腔內就行。隨后留置導絲退出腸鏡(腸道支架太粗，無法通過結腸鏡的活檢通道，只能鏡外釋放)，在X線監視下沿導絲緩慢插入安置有金屬內支架的推送器，把金屬內支架送至梗阻部位附近，然后再插入結腸鏡至梗阻部位，在結腸鏡直視下調整支架位置并緩慢釋放支架，待支架完全釋放后撤出推送器和導絲。用結腸鏡觀察支架通暢情況。本組患者采用遠端定位，在結腸鏡和X線監視下使支架超過梗阻腸段遠端1.5～2 cm，支架采用內徑2.2 cm、長度10 cm不易移位的不帶膜鎳鈦記憶金屬支架，它有自身膨脹的特性，一旦釋放就能緩慢擴張腸腔，可以減少梗阻腸段擴張時出血和穿孔的危險性。

1.2.3 支架植入后的處理 觀察患者的排便通暢度、每日排便次數、大便性狀和有無腹痛、便血等癥狀。老年組支架置入后平均6.5 h(2～12.0 h)排便，年輕組平均5.6 h(0～11.5 h)排便，根據排便情況適量服用石蠟油。經結腸鏡植入金屬內支架解除腸梗阻后，有手術條件的患者，通過營養支持使患者全身情況得以改善，經詳細的術前檢查和徹底腸道準備后行根治性手術，變急診手術為擇期手術。手術患者均一次性切除病灶并取出支架，不作腸造瘺。不具備手術條件的姑息治療患者，每日服用緩瀉劑，保持排便通暢。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。

1.4 結果 兩組患者結腸鏡都到達梗阻部位，成功完成病理活檢，確診為結腸腫瘤，發病部位以乙狀結腸最多。除1例升結腸癌支架植入失敗外，其他患者均一次性植入支架成功，操作成功率老年組為100%，年輕組95%。有少數患者在操作過程中出現腹痛(老年組3例，年輕組4例)、滲血(老年組8例，年輕組6例)，操作后大都自行緩解。僅4例(老年組2例，年輕組2例)局部滲血較多采用10%孟氏液噴灑后血止。操作結束即刻和24 h作腹部X線攝片未見腹腔內游離氣體。腫瘤部位:老年組直腸4例(17%)，乙狀結腸15例(63%)，降結腸1例(4%)，橫結腸3例(12%)，升結腸1例(4%);年輕組直腸3例(16%)，乙狀結腸10例(53%)，降結腸5例(26%)，橫結腸0例，升結腸1例(5%)。腫瘤性質:老年組結腸癌23例(96%)，卵巢癌結腸轉移1例(4%);年輕組結腸癌20例(91%)，卵巢癌結腸轉移2例(9%)。兩組中手術治療患者沒有發生腸瘺和腹膜炎等嚴重手術并發癥。老年組手術后測量病變長度為3.8～6.9 cm，平均5.2 cm;年輕組為3.2～6.5 cm，平均4.8 cm，兩組比較無顯著差異(P＞0.1)。老年組姑息治療4例(17%)，年輕組4例(18%);老年組與年輕組姑息治療患者支架通暢時間〔90 d(68～118 d)vs 84 d(28～96 d)〕和療效也都沒有顯著差異(P＞0.1)。兩組患者分別在支架植入的平均90 d(68～118 d)(老年組)和84 d(28～96 d)(年輕組)發生再梗阻，兩組之間無顯著性差異。

2 討論

隨著生活水平提高，人的平均壽命延長，社會的老齡化已成為一種趨勢。現在中老年患者急性腸梗阻中惡性腸梗阻比例持續上升，約占70%〔1〕。急癥手術雖能解除腸道梗阻，但有較高的并發癥發生率和死亡率〔1～3〕。金屬內支架能有效地緩解惡性腸梗阻，而且，結腸癌與其他部位的消化道腫瘤不同，即使發生了腸梗阻仍有手術切除的可能。本組資料表明老年組與年輕組相比行結腸鏡檢查并同步植入金屬內支架治療的成功率都很高，并且都沒有發生嚴重并發癥，是一種安全有效的治療措施。它可以馬上緩解腸梗阻癥狀，減輕患者痛苦，保證術前腸道準備順利進行，同時為糾正水電解質、蛋白質失衡和完善術前檢查贏得時間。結腸的金屬內支架較粗，不能通過結腸鏡的活檢通道，必須鏡外釋放，位置越高越困難。理論上講，結腸任何部位梗阻均可植入金屬內支架治療，實際上近段結腸(脾曲以上部位)梗阻的支架釋放成功率明顯低于左半結腸〔4，5〕。乙狀結腸過長、盤曲、結腸直徑較大、部分腸段游離和下垂、蠕動活躍、支架推送器材質地過硬和盤曲后操作順應性不佳等多重因素均是影響操作成功的原因。本組有1例升結腸梗阻患者支架植入就沒有成功;2例橫結腸梗阻患者釋放過程中也遇到較大困難，支架推送過程中多次折返，尤其通過脾曲時。作為手術前解除梗阻的過渡性手段，為避免支架漂移，以選擇不帶膜的金屬內支架為宜，支架不宜太短，太短不能覆蓋整個梗阻腸段，本文兩組患者都選擇10 cm的支架，因為梗阻段超過8 cm的惡性腸梗阻患者很少〔4～7〕，本文中手術后測量最長的也只有6.4 cm。即使有個案支架不夠長，也可再植入一支架就能輕易解決，不必為準確測量梗阻腸段長度而先行氣囊擴張術，這樣往往會增加出血、穿孔等嚴重并發癥發生率〔5〕。本文兩組患者都沒有行氣囊擴張術，靠金屬內支架自身膨脹的特性擴張梗阻腸段，而且所用的導管、導絲是ERCP專用的浸水導絲，質地柔軟，不易損傷腸壁，沒有發生出血、穿孔等嚴重并發癥。結腸鏡下的金屬內支架植入術作為惡性結腸梗阻手術前解除癥狀、緩解梗阻的過渡性治療手段，具有方法簡便、費用少、效果好的特點，部分改變了這類疾病的手術治療模式，并使相關手術的臨床預后得到改善。

對于姑息性治療患者，支架的再梗阻和漂移是另一重要并發癥，必須再植入新金屬內支架治療〔7〕。再梗阻主要是腫瘤組織向支架內生長、堵塞支架，少數是大便干結引起。所以，保持大便柔軟通暢很重要，能減少支架堵塞，由于采用的是不帶膜支架，腫瘤容易向支架內生長，但不易漂移。總之，老年惡性腸梗阻患者行金屬內支架治療安全有效。

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