單純大腦皮層靜脈血栓形成2例及文獻回顧分析

薛素芳， 馬 欣， 賈建平

隨著影像學技術如核磁共振和數字減影腦血管造影的廣泛應用，累及靜脈竇的腦靜脈系統血栓形成的診斷正確率不斷提高。然而對于單純皮層靜脈血栓形成(isolated cortical vein thrombosis，ICoVT)，因其臨床上相對少見，臨床與影像表現不同于通常的靜脈竇血栓形成，醫生對其特征缺乏足夠的認識，使得其診斷上仍很困難。

本文報道2例ICoVT患者的臨床資料，并結合文獻［1～22］報道的47例ICoVT患者資料，對其病因、臨床影像學特點以及治療和預后進行歸納，旨在為本病早期診斷和及時治療提供依據。

1 臨床資料

例1，男，26歲，患者入院前4d突發四肢抽搐，頭部向右扭轉，雙眼向右側凝視，伴有意識喪失和舌咬傷，持續約1min緩解。之后患者感左側前額部鈍痛，伴惡心未嘔吐，無肢體無力及麻木，在外院曾行頭部CT示“腦出血”給予“甘露醇”脫水治療頭痛略緩解，后頭痛程度加重且擴展至右顳部。發病前1d患者有腹瀉脫水病史。入院查體神經系統無陽性體征，眼底檢查無視乳頭水腫、眼底靜脈擴張等情況。入院后腰穿示壓力175mmH2O，細胞數及生化檢查正常，未見細菌、抗酸桿菌及隱球菌。血尿便常規、肝腎功能、凝血功能、自身免疫性疾病標志物(抗核抗體、抗ENA抗體譜、抗dsDNA)和易栓狀態篩查(血漿蛋白酶S和C水平、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物、血清心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸水平)均未見異常。入院后復查頭部CT示右額葉皮層局限高密度影;頭部MRI示:右側額葉內條索狀短T1短T2信號影，在矢狀位T1加權像臨近層面可見管狀高密度血栓皮層靜脈影(見圖1);MRA示:右側額頂部淺靜脈較對側減少;DSA示:右側額部皮層靜脈較左側減少，且發現一星芒狀異常血管影(見圖2)。

例2，女，31歲，患者入院前15d開始間斷頭痛，位于左顳部，無惡心、嘔吐，入院前3d出現胡言亂語，答非所問及幻覺，入院前2d出現右側肢體無力，曾就診于當地醫院，查頭部CT及MRI示“左側顳頂后葉大片狀異常信號”給予脫水降顱壓、抗血小板、抗凝等治療后未見明顯好轉。患者發病時為產后第2天，既往體健。入院查體:嗜睡，記憶力及計算力減退，不完全感覺性失語，雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，右側肢體肌力Ⅱ級，左側肢體Ⅴ級，右側肢體腱反射活躍，雙側病理征均陰性，頸抵抗，頦胸3橫指，克氏征陽性，布氏征陰性。腰穿示壓力高＞300mmHg，細胞數正常，生化、糖、氯正常，蛋白增高186mg/dl，未見細菌、抗酸桿菌及隱球菌。血尿便常規、肝腎功能、凝血功能、自身免疫性疾病標志物(抗核抗體、抗ENA抗體譜、抗dsDNA)和易栓狀態篩查(血漿蛋白酶S和C水平、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物、血清心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸水平)均未見異常。入院后頭部CT示:左側頂葉出血性梗死;頭部MRI示:左側頂葉出血性梗死，在矢狀位T1加權像病灶邊緣可見管狀高密度血栓皮層靜脈影(見圖3);MRA示:除右側橫竇先天發育不良外，未見明顯異常;DSA示:左側頂部皮層靜脈截斷征，右側皮層靜脈未見異常(見圖4)。

圖1 例1:頭部MRI T1加權像矢狀位:右側額葉內局限性短T1高信號，臨近層面可見管狀高密度皮層靜脈血栓影(箭頭所示)

圖2 例1:DSA:右側額部皮層靜脈(左圖)較左側(右圖)減少，且發現一星芒狀異常血管影(箭頭所示)，考慮為靜脈代償血管影

圖3 例2:頭部MRI T1加權像矢狀位:左側頂葉出血性梗死，病灶邊緣可見管狀高密度血栓的皮層靜脈影(箭頭所示)

圖4 例2:DSA:左側頂部皮層靜脈截斷征(左圖，箭頭所示)，右側皮層靜脈未見異常(右圖)

2 討論

皮層靜脈血栓形成多見于顱內靜脈竇血栓形成時，血栓逆行進展波及皮層靜脈的情況，而ICoVT由于沒有靜脈竇的參與，以及皮層靜脈數目、大小和位置變異比較大，常規的CT和MRI檢查不容易發現，僅見于個案或小樣本的病例報告。到目前為止，尚未有人對ICoVT的病例特點進行總結，因此本文結合診治的2例病例并回顧了文獻報道的47例病例，對其病因、臨床影像學特點以及治療和預后進行歸納總結。

在此49例患者中，男性16例，女性33例;發病年齡14～75歲，以中青年為主，18～45歲之間發病占70．6%。急性(1w內)起病為37例(75．5%)，亞急性(1w～1個月)起病為12例(24．5%)。癥狀主要表現為癲癇發作33例(67．3%)、局灶性神經功能缺損癥狀22 例(44．8%)、頭痛 19 例(38．8%)、不同程度的意識障礙6例(12．2%)、認知功能減退4例(8．1%)、精神異常2例(4．1%)。首發癥狀以癲癇發作最多 21例(42．8%)，其次為頭痛 17(34．7%)和局灶性神經功能缺損癥狀 7例(14．2%)。神經科查體大多顯示沒有明顯的陽性體征或有輕微局灶神經損害體征。49例患者中20例提供了眼底檢查，僅有5例出現視乳頭水腫。因此從本組資料可以總結出ICoVT一些臨床特點:(1)發病年齡為青狀年，女性多見;(2)急性或亞急性起病多見;(3)臨床表現較輕，以癲癇發作、頭痛、局灶性神經功能缺損為主要表現;首發癥狀也以癲癇發現最多;多數缺乏全腦癥狀和顱內壓增高的表現;體格檢查可無陽性體征或體征少且輕微;(4)少數患者臨床表現兇險，可以出現嚴重的意識障礙和顱內壓增高，甚至腦疝的情況。這些特點提示我們即使缺少腦靜脈竇血栓形成常見癥狀體征時，亦要想到ICoVT的可能性;當臨床表現較重提示靜脈竇受累而未發現靜脈竇血栓的證據時，也要關注是否是ICoVT的情況。

49例患者中有47例提供了病因分析，其可能的病因及誘因包括:口服避孕藥5例(10．6%)，自發或醫源性低顱壓 5例(10．6%)，圍產期 2例(4．3%)，其中1例合并蛋白酶C抵抗，潰瘍性結腸炎1例，腫瘤及化療1例，手術1例，嚴重腹瀉脫水1例，而不明原因的包括23例(48．9%)。這與報道的靜脈竇血栓形成的誘因及病因相一致［23］。值得一提的是，雖然自發性或醫源性低顱壓并發顱內靜脈竇血栓形成也偶見報道［24］，其機制認為是低顱壓造成了腦組織包括腦靜脈的易位和損傷以及血流速度減慢，從而造成易栓狀態，但在這組資料里為數并不少見;另外文獻顯示炎癥性腸道疾病與血栓性事件具有一定的相關性［25］，其具體機制不明，本組資料中發現1例潰瘍性結腸炎合并ICoVT的患者［3］。了解這些少見的病因及誘因，能夠提醒臨床醫生在診斷過程中想到此病的可能性。

49例患者中28例提供了CT檢查結果，4例未發現明顯的異常。10例出現皮層靜脈血栓的直接征象即高密度束帶征、繩索征，其中3例僅表現為高密度血管征而無其他異常發現;間接征象表現為局限性腦溝內蛛網膜下腔出血8例;皮層及皮層下的出血性梗死7例;局限到大片狀大小不等的低密度水腫5例;局限性皮層內出血2例。文獻報道MRI常規成像上信號與血栓形成的時間有相關性，一般急性期(0～5d)在T1加權像上表現為等信號，在T2加權像上表現為低信號;亞急性期(1w～15d)在T1和T2加權像上均為高密度的條索樣或管樣高密度血管征，因為T2加權像上腦脊液信號的影響，T1加權像較T2加權像更容易識別;慢性期在T1加權像上表現為等信號，在T2加權像上表現為等或略高信號。而最近應用的梯度回波T2加權成像(GRE-T2*WI)對所有時期的皮層血栓均敏感，呈現低信號［26］。49例患者均進行了MRI常規檢查，其中32例顯示出ICoVT的直接征象，表現為T1加權像高密度28例，等密度2例，低密度1例;T2加權像上高密度4例，等密度3例，低密度5例。49例患者中17例還進行了 GRE-T2*WI成像，有15例顯示出ICoVT直接征象，表現為低信號條索狀血管影。除以上直接征象外，間接征象表現為出血性梗死信號16例，靜脈性梗死信號14例，局限性腦溝內或腦回異常信號13例，局限性水腫3例。22例患者進行了MRV或CTV檢查，大多數沒有明顯陽性發現，僅5例患者顯示與對側相比，皮層靜脈缺失，2例顯示皮層靜脈迂曲不規則，呈現截斷現象，1例顯示皮層靜脈節段性狹窄。20例患者進行了DSA檢查，7例患者未發現明顯異常，皮層靜脈充盈不規則和截斷7例，皮層靜脈缺如和或伴有周圍皮層靜脈的擴張和代償的異常血管影5例，全腦循環時間延長3例。從本組資料來看，ICoVT影像學表現有以下特點:(1)影像學表現可以差異比較大，既可以表現為范圍較大的出血性梗死或水腫，也可表現為局限性皮層水腫或出血、局限性腦溝內蛛網膜下腔出血，甚至僅出現血栓靜脈的直接征象;(2)盡管CT或MRI上血栓直接征象表現可能很不突出，仔細分析影像信息，注意輕微和細節之處，可以幫助提高診斷;(3)由于皮層靜脈先天性個體之間差異比較大，加之血栓累及的范圍以及代償情況不同，除了GRE-T2*WI成像有很高的陽性率外，其他的單一手段(包括DSA)都不能達到很滿意的診斷效果，因此有條件情況下，對懷疑ICoVT的患者，盡可能進行GRE-T2*WI成像檢查，如果沒有條件進行此成像，聯合多種影像學檢查手段可以提高診斷準確率。

49例患者中有45例患者資料提供了治療及預后情況，其中42例進行了抗凝治療(3例并血腫清除手術，1例合并溶栓治療)，其中36例在數天～數月內完全恢復正常，3例留有輕微的神經系統后遺癥，2例因血栓進展至靜脈竇而出現臨床癥狀的加重后穩定，1例因合并敗血癥死亡;3例患者未進行特殊治療(2例因為癥狀輕微，1例因有禁忌證)，隨訪顯示完全恢復正常。因此本組資料提示大多數患者應用抗凝治療后預后良好，這可能與皮層靜脈之間存在豐富的吻合代償有關。但是需要注意的是，也有少數患者病情加重或者血栓會從皮層靜脈血栓進展到靜脈竇而出現臨床表現加重［4，6，26］，因此也需要臨床醫生早期及時識別ICoVT并予重視。

綜合上述，ICoVT病因多樣，臨床表現缺乏特異性，影像學表現差異較大，在臨床上遇到相應的情況要考慮到ICoVT的可能性，仔細分析影像資料，采用多種影像檢查手段相結合，可以提高診斷的正確率。充分重視并及時使用肝素抗凝治療，一般預后良好。

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