喉腫物不同手術(shù)方法的療效比較

王志宏 吳亮

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院 蘭州730050）

喉部腫物，如會(huì)厭囊腫、喉乳頭狀瘤、聲帶息肉、聲帶小結(jié)是耳鼻喉科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為喉部異物感或梗阻感，少數(shù)可影響吞咽，多采用手術(shù)治療。直接喉鏡下手術(shù)腫物切除不完整，時(shí)常會(huì)有殘留，導(dǎo)致術(shù)后容易復(fù)發(fā)，同時(shí)術(shù)中損傷也較大，損傷聲帶正常結(jié)構(gòu)在所難免，術(shù)后聲嘶不能完全緩解。而電子喉鏡采用光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供屏障效果，無(wú)需對(duì)焦，自動(dòng)調(diào)焦，鏡體纖細(xì)、靈敏，極易經(jīng)口經(jīng)鼻進(jìn)入，痛苦小，觀察咽喉病變及手術(shù)操作過(guò)程清晰。內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作視野暴露清楚，在不同窺鏡角度下不留死角，且配合低溫等離子消融技術(shù)腫物清除徹底，特別是基底的處理不易復(fù)發(fā)。我科自2006年3月～2010年3月分別采用直接喉鏡、電子喉鏡和喉內(nèi)窺鏡等離子手術(shù)，治療喉部腫物90例，現(xiàn)對(duì)三種方法療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共90例，男51例，女39例；年齡15～70歲，平均42.5歲；病程5 d～6個(gè)月。患者主要癥狀為咽喉部異物感，腫物較大者說(shuō)話含糊不清，聲音嘶啞，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸受阻，腫物主要局限于，喉乳頭狀瘤、囊腫、聲帶息肉、聲帶小結(jié)，腫物主要在聲帶、喉室、會(huì)厭。囊腫形態(tài)大多呈圓形和半圓形，表面光滑，半透明，色灰白，淡黃或淡紅，基底較廣；聲帶小結(jié)和聲帶息肉多呈淡紅色或灰白色，半透明，表面光滑；乳頭狀瘤呈乳頭樣增生，表面欠光滑，色灰白。90例隨機(jī)分為三組，治療組36例行喉內(nèi)窺鏡下低溫等離子消融，對(duì)照1組30例在電子喉鏡下活檢鉗夾取術(shù)，對(duì)照2組24例行支撐喉鏡下手術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備 喉內(nèi)窺鏡和電子喉鏡均為日本奧林巴斯連接JVC彩色顯示器，配電腦圖文工作站，美國(guó)杰西低溫等離子消融刀。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 治療組 全麻經(jīng)口插管，患者仰臥位墊肩取頭低位，頭圈固定頭位在支撐喉內(nèi)窺鏡直視下充分暴露腫物。聲帶小結(jié)、聲帶息肉、喉乳頭狀瘤直接低溫等離子消融，會(huì)厭囊腫用息肉鉗提起腫物暴露基底，等離子基底消融，完整取出腫物，基底等離子消融處理，以防殘留囊壁復(fù)發(fā)。

1.3.2 對(duì)照1組 行電子喉鏡下腫物摘除。全麻經(jīng)鼻插管，患者取仰臥位，墊肩頭圈固定頭位，少數(shù)病人咽喉丁卡因表面麻醉，活檢鉗夾破囊腫壁吸除囊液，逐漸夾取囊膜。

1.3.3 對(duì)照2組 支撐喉鏡下摘除腫物。全麻經(jīng)鼻插管，口墊保護(hù)牙齒，喉鏡經(jīng)口進(jìn)入咽喉腔，充分暴露腫物固定喉鏡，內(nèi)窺鏡直視下可清楚窺及腫物全貌，會(huì)厭囊腫用息肉鉗夾破囊膜，吸引器吸除囊液，逐次夾取囊壁，有時(shí)會(huì)有較多出血，可用干棉球壓迫止血，必要時(shí)用高頻電刀或射頻止血。對(duì)于聲帶小結(jié)、聲帶息肉、乳頭狀瘤可直接鉗夾瘤體根部，爭(zhēng)取完整夾取，少數(shù)殘留可多次夾取，最大限度咬除囊壁以防復(fù)發(fā)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所取腫物均常規(guī)送病理檢查定性。術(shù)后囑患者禁食水6 h，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、激素，忌煙酒、辛辣刺激食物，適當(dāng)休息。術(shù)后第一天開(kāi)始用0.9%的生理鹽水50 mL、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松10 mg、糜蛋白酶4 000 U、沐舒坦15 mg，行霧化吸入治療4～5 d，每日1次。術(shù)后1個(gè)月及5個(gè)月復(fù)查電子喉鏡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 療效觀察

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀完全消失，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面黏膜恢復(fù)良好，局部無(wú)充血、水腫、糜爛；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位黏膜基本修復(fù)，局部仍有充血腫脹；未愈：癥狀未改善或較前加重，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡手術(shù)部位仍有殘留腫物組織或黏膜表面不光滑，局部黏膜充血、腫脹、有分泌物或膿痂。

2.2 結(jié)果 術(shù)后隨訪1～3年。治療組36例，手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均20 min，治愈率94%，術(shù)后輕微咽喉疼痛，考慮為喉內(nèi)窺鏡所致，無(wú)其它特殊不適。對(duì)照1組30例，手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均25 min，治愈率80%，術(shù)后無(wú)不適。對(duì)照2組24例，手術(shù)時(shí)間10～20 min，平均15 min，治愈率67%。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者療效比較 例

3 討論

喉部腫物均以手術(shù)切除為主，近半年來(lái)喉內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展較快，其術(shù)式較多，如支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)、電視顯微喉鏡手術(shù)、喉內(nèi)鏡下等離子手術(shù)、支撐喉鏡下射頻及微波手術(shù)等[1～2]。喉內(nèi)鏡下等離子消融術(shù)具有切割時(shí)熱滲透少、組織損傷小、止血徹底、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，工作溫度低，不易損傷重要組織結(jié)構(gòu)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后正常組織結(jié)構(gòu)粘連。而電子喉鏡下腫物切除有它的局限性，只適用于喉部小的腫物[3]。如聲帶息肉和聲帶小結(jié)，能在盡小損傷的情況下摘除腫物，較大腫物的切除就比較困難，不能完整摘除腫物是其缺點(diǎn)[4]。支撐喉鏡下腫物摘除，多采用息肉鉗夾取腫物[5]。此術(shù)式是較傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式，在直接喉鏡下利用喉刀和喉鉗咬除腫物，具有創(chuàng)面大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大等特點(diǎn)，術(shù)中容易殘留腫物，特別是囊腫囊壁殘留，極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，比較分析三組手術(shù)，內(nèi)窺鏡下腫物切除應(yīng)為首選手術(shù)方法。綜上所述，喉內(nèi)窺鏡下等離子消融喉部腫物具有視野清晰、精確度高、損傷小、適用范圍廣、術(shù)后無(wú)粘連、療效高等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)喉乳頭狀瘤和喉部囊腫，在等離子消融下徹底處理基底，大大減少了腫物術(shù)后復(fù)發(fā)，且在低溫下操作，很大程度減少了對(duì)組織的損傷，術(shù)中及術(shù)后出血少，值得臨床推廣。

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