體外沖擊波治療股骨頭壞死的臨床研究

梁衛東 徐王兵 李曉芳 宋穎軍 龔劍斌 陳寶國 邱麗英

（江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科領域至今未取得滿意療效的疑難疾病之一，早期癥狀性股骨頭壞死在臨床上得不到及時正確的治療，隨著其病程進展必然形成股骨頭塌陷及嚴重的髖關節炎。對股骨頭缺血性壞死進行早期干預，可延緩或終止其病程改變。早期股骨頭壞死的治療方法有很多，如：髓芯減壓術、帶蒂或不帶血管蒂的植骨術、股骨近端粗隆部截骨術及中醫藥治療，雖然均能取得一定療效，但手術治療有各種手術相關并發癥。我們在臨床上使用體外沖擊波治療早期股骨頭缺血性壞死，希望探查另一種有效、無創、簡單的治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例入選排除標準 根據X線及MRI綜合評判，依據骨循環研究會（Association Research Circulation Osseous,ARCO）分類中心的股骨頭缺血性壞死Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。排除：（1）有精神疾患，自控力差的患者；（2）合并嚴重內科疾病或代謝疾病，裝入心臟起搏器的患者；（3）骨骼發育未成熟者；（4）IV期股骨頭缺血性壞死患者；（5）既往或現在存在感染的患者；（6）年齡大于70歲的患者。

1.2 一般資料 自2009年1月～2011年6月間，共收治符合入選標準的患者21例（26髖），男性15例（16髖），女性6例（10髖）；有明確病因（包括外傷、激素及酗酒）18例（23髖），無明確病因3例（3髖）；患者年齡38～68歲，平均56歲。本組病人21例（26髖）均得到隨訪，隨訪時間8～26個月，平均15.6個月。

1.3 治療方法 治療前所有入選病人進行體格檢查，包括血常規、肝腎功能、血沉、C-反應蛋白、心電圖、胸部正位片，交代沖擊波治療的各項事項，患者X線及MRI作為股骨頭缺血性壞死的診斷依據。沖擊波使用：患者仰臥手術臺，患髖處于外展10°中立位，在腹股溝區標記股動靜脈走行。X線定位顯示股骨頭缺血性壞死部位與沖擊波治療點相對應，一次選3～4個點進行沖擊波治療。應用專科高能沖擊波治療，依患者耐受程度及病情選用不同的沖擊方法，一般外地及門診病人選一次足量法，住院病人選少量多次法。一次足量法，以股骨頭缺血性壞死區及其邊緣為沖擊點，選4個沖擊點，每個沖擊點沖擊1 500次，能量密度為0.3～0.35 mJ/mm2；少量多次法，以股骨頭缺血性壞死區及其邊緣為沖擊點，選3個沖擊點，每個沖擊點沖擊1 000次，共沖擊3 000次，能量密度為0.2～0.25 mJ/mm2，每次治療間隔3 d，共治療3次，總共沖擊9 000次。術后3 d觀察腹股溝區有無腫脹及瘀斑，觸摸股動脈搏動是否正常。

對于單側股骨頭壞死的患者，我們提倡術后患者雙拐，患肢部分負重10～15 kg，4～6周逐漸增加負重，3個月后可逐漸棄拐行走；對雙側股骨頭壞死的患者，提倡術后以輪椅助行為主，患肢適當負重10～15 kg，棄拐行走時間應較單側壞死病人適當延長4～6周；對于ARCOⅢ期患者也應適當延長負重時間。

1.4 評價方法 患者于治療后3、6、12個月進行隨訪，以后每年1次。臨床評估包括：疼痛評分、髖關節Harris評分。疼痛采用視覺模擬評分，范圍0～10，0表示無疼痛，10表示嚴重疼痛；Harris評分包括疼痛、功能、活動能力和活動范圍等方面的評分。治療前及治療后3、6、12個月行髖關節正側位X線檢查，以后每半年1次。X線檢查的優點是直觀、相對廉價，可以觀察關節面的塌陷、關節間隙及病變大小的改變。治療前及治療后6、12個月進行MRI掃描，對于有條件的患者我們建議治療后每年進行1次髖關節的MRI檢查。MRI檢查的優點是可以觀察壞死區水腫的情況、股骨頭軟骨的光滑程度、關節腔是否有積液，可進一步了解缺血的修復重建狀態。

1.5 統計學分析 治療前后比較采用Student t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。研究的目的是了解沖擊波治療在緩解髖關節疼痛及改善關節功能方面的作用，沖擊波治療是否能延緩股骨頭缺血性壞死的病理改變。

2 結果

治療前后疼痛評分、Harris評分結果見表1。沖擊波治療后各個時間疼痛評分、Harris評分與治療前比較均有明顯改善（P＜0.01）。治療前后影像學分期改變：治療后12個月隨訪，MRI顯示各期病變在分期內除3例加重外，其余病例有改善。見表2。

表1 沖擊波治療前后患者疼痛評分、Harris評分結果 (S) 分

表1 沖擊波治療前后患者疼痛評分、Harris評分結果 (S) 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

治療前 3個月 6個月 12個月患髖數 26 26 26 26疼痛評分 4.5±2.9 1.6±1.2* 0.8±1.0* 0.3±0.5* Harris評分 77.5±13.6 91.3±11.2* 94.2±9.6* 97.1±3.2*

表2 治療前后影像學ARCO分期改變 髖數

3 討論

20世紀八十年代德國醫生首先使用高能量沖擊波治療泌尿系統結石取得成功，1988年Graff在動物實驗過程中意外發現體外沖擊波有促骨作用[1]，從20世紀90年代開始，在全世界尤其是歐洲對體外沖擊波治療骨折延遲愈合、骨不連及軟組織損傷進行了較深入的基礎和臨床研究[2]，形成了骨肌系統疾病的體外沖擊波治療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。實踐證明，沖擊波進入機體治療部位后，由于治療部位的組織結構不同，沖擊波會對軟組織、骨骼組織及組織界面產生不同程度的機械應力刺激效應，在軟組織沖擊部位可促進新生毛細血管形成及增加血管外周的巨噬細胞的數量，有利于炎癥物質的吸收，促進損傷的愈合；沖擊波還可以通過神經軸突強刺激而抑制疼痛向中樞傳導，從而起到鎮痛的作用，可使因疼痛而造成的骨骼肌和平滑肌的緊張也隨之得到緩解。這就可以解釋沖擊波治療后，患者疼痛好轉，關節活動度改善，Harris評分提高。在骨骼組織沖擊波可造成不同密度硬化骨與正常骨之間能力梯度差及損傷力，在沖擊部位產生微骨折，形成新的血腫和炎癥，刺激骨髓細胞形成，激活成纖維細胞和成骨細胞的活性。在分子水平沖擊波能增加骨缺血壞死區骨形態發生蛋白（BMP）的表達，加強誘導成骨作用，促進骨痂形成，有利于壞死區骨組織的改進，加快骨折愈合。這也可以解釋有3例病人進展為Ⅳ期，但患者沒有嚴重的臨床癥狀。

早期的股骨頭缺血壞死有扶拐不負重治療，治愈率約為15%；還有微創的髓芯減壓，髓芯減壓能有效緩解早期骨壞死的自然過程，但不能解決股骨頭修復；帶血管蒂骨移植技術要求高，有血栓形成可能，成功率50%～70%；而沖擊波治療作為一種非手術治療，在這種病人中治療較為滿意[3～4]。在臨床上我們觀察到沖擊波治療后，患者的骨關節積液及股骨頭內下T2像的水腫高信號明顯改善，影像學的改善又在客觀上能緩解股骨頭壞死的病變過程[5～6]。總之，沖擊波治療作為一種非手術治療，對早期股骨頭缺血壞死尤其是ARCOⅠ、Ⅱ期有良好的臨床療效。沖擊波治療可延緩股骨頭缺血壞死的病理改變，提高患者的生活質量，其具有安全、低廉、方便的治療特點，具有較高的重復性及可操作性，進一步深入研究需設立對照組橫向比較及多中心治療隨訪。

[1]王五洲,邢更彥.沖擊波促進骨肌系統損傷修復的機制研究進展[J].中國矯形外科雜志,2005,13(18):59-62

[2]滿立波,黃廣林,王海,等.體外震波治療骨不愈的臨床價值[J].北京醫學,2006,28(8):30-32

[3]李建軍,孔繁榮,秦樹光,等.體外沖擊波碎石機治療股骨頭缺血性壞死36例分析[J].中國科技信息,2006,15(2A):92

[4]賈世孔,王泓.成人股骨頭缺血性壞死的治療進展[J].山東醫藥, 2007,47(3):81-82

[5]Chen YT,Wurtz T,Wang CJ,et al.Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGH-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats [J].J Orthop Res,2004,22:526-534

[6]McClure SR,Van Sickle D,White MR.Effects of extracorporeal shock wave therapy on bone[J].Vet Surg,2004,33:40-48