中西結合治療60例膜性腎病II期臨床觀察

鐘利平 王水華 劉永芳

（江西省九江市中醫醫院 九江332000）

膜性腎病是臨床上常見的原發性腎小球疾病，特發性膜性腎病是構成中年患者原發性腎病綜合征的常見疾病，發病高峰年齡為40～50歲，小于16歲的患者僅占1%，男女比例約為2:1[1]。國外報道占原發性腎病綜合征的30%～40%，居首位。在臨床治療過程中發現膜性腎病II期療效較好，膜性腎病III～V期，治療效果不佳。本院2011年3月～2012年3月應用西藥聯合中藥湯劑治療膜性腎病II期60例，同時觀察單獨運用西醫治療膜性腎病II期30例，發現中西結合療效明顯優于單獨西醫治療。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例膜性腎病II期患者，均為本院2011年3月～2012年3月住院病人，隨機分為治療組和對照組。治療組60例，男28例，女32例；年齡18～58歲，平均36歲。對照組30例，男16例，女14例；年齡24～56歲，平均35歲。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。90例膜性腎病II期患者均行腎活檢病理檢查，光鏡下示基底膜彌漫性增厚，上皮下多數嗜復紅蛋白沉積，基底膜釘突形成。

1.2 診斷標準 兩組病例均符合以下診斷標準[1]：（1）臨床表現為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥），或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿；（2）可伴少量鏡下血尿；（3）部分患者伴高血壓或腎功能損害；（4）尿蛋白定量大于3.5 g/L，血漿蛋白低于30 g/L，高脂血癥；（5）腎活檢病理：腎小球毛細血管袢基底膜增厚，上皮下可見顆粒狀的嗜復紅蛋白沉積，釘突形成；（6）既往腎臟病史并排除其它腎小球疾病，如系統性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、乙肝病毒感染等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 托烷司瓊4 mg，每日1次，連用4次為1個療程，加入5%葡萄糖100 mL中靜脈滴注；甲基強的松龍沖擊：500 mg加入5%葡萄糖250 mL中靜滴，每日1次，連用4次為1個療程，療程結束后給予強的松10～20 mg/d，維持1～2周；氮芥3 mg，以生理鹽水5 mL稀釋后立即靜脈注射，每日1次，連用4次為1個療程，密切觀察血象，當WBC低于4×109/L則暫緩使用；燈盞花素50 mg加入5%葡萄糖250 mL中靜脈滴注，每日1次，連用4次為1個療程，使用前后均測纖維蛋白原、出凝血時間、凝血酶原時間，有異常或有出血傾向如新鮮皮紫癜或大便潛血陽性等，暫緩使用。如有感染，則先控制感染，使用前后均查三大常規、血糖、尿素氮、肌酐、血漿蛋白、24 h尿蛋白定量，兩療程間隔10～15 d，一般不超過3個療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥參芪地黃湯，組方：黨參20 g，黃芪12 g，熟地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，澤瀉6 g，茯苓10 g，日1劑，水煎，分2次服，14 d為1個療程。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，采用χ2檢驗。

2 療效觀察

2.1 療效評判 根據《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》。（1）完全緩解：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，腎功能正常；（2）部分緩解：臨床癥狀及體征基本消失，尿蛋白（－），24 h尿蛋白小于0.1 g，腎功能正常；（3）好轉：臨床癥狀及體征較前好轉，尿蛋白（+），24 h尿蛋白小于3.5 g，腎功能正常或異常；（4）無效：臨床癥狀及體征無減退反而加重，24 h尿蛋白較治療前增加。

2.2 臨床療效 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3 討論

膜性腎病是一個病理形態學診斷名詞，其特征性的病理改變是腎小球毛細血管袢上皮側可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜的上皮側，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。臨床表現為腎病綜合征或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿，部分患者伴有鏡下血尿、高血壓和腎功能損害。膜性腎病確切機制雖未明，但已認識到本病是由針對腎小球上皮細胞膜上某些抗原的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體引起損害，1956年Mellors和Ortega[2]首先報道了通過免疫熒光劑電鏡在膜性腎病中發現免疫復合物出現在腎小球基地膜上皮細胞下，1978年Couser和Hoedemaeker[3]兩組研究者幾乎在同時運用抗腎小管刷狀緣的IgG灌注分離的大鼠腎臟重復出了Heymann模型的病理改變，從而提出特發性膜性腎病不是由免疫復合物沉積造成的，而很可能是由于位于足細胞足突膜上的自身抗原與抗體結合形成的原位免疫復合物導致的。2002年Ronco領導的研究小組在對新生兒膜性腎病的3個家系研究中發現其致病抗原是位于足細胞足突膜和腎小管刷狀緣上的neutral endopeptidase，而致病抗體來自NEP缺失的母親，這是首次在人類膜性腎病患者中證實，構成膜性腎病免疫復合物的抗原是足細胞足突膜的固有成分并與相應抗體在原位結合[4]。膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現為三種轉歸形式，即自發緩解、持續蛋白尿伴腎功能穩定、持續蛋白尿伴腎功能進行性減退，因此對于膜性腎病的患者應積極治療。本院采用激素、免疫抑制劑、活血藥物、中藥湯劑治療膜性腎病取得較好療效，但大量皮質激素長期應用，易導致腎陰虧虛，中醫認為，腎乃水火之臟，為五臟陰陽之根，“陰平陽秘、精神乃治”，陰陽平衡是維持正常生理活動的基礎。糖皮質激素為腎上腺皮質所分泌的一種激素，可以看成為“純陽”之性，生理劑量下的糖皮質激素具有“少火生氣”之意，在外源性激素超生理量長期使用的情況下，此“純陽”之藥易“陽勝耗陰”，影響陰精內斂、不能發揮其滋養作用而造成腎陰虛，結果大劑量激素沖擊階段易出現陰虛火旺證；表現為食欲亢進、面赤身熱、心煩少寐、興奮激動、盜汗、多毛、痤瘡、口干咽燥、舌紅少津、脈細數等一派陰虛火旺之象。中藥湯劑參芪地黃湯具有益氣養陰作用，在治療階段同時口服中藥會明顯改善患者上述陰虛癥狀，提高膜性腎病II期的治愈率。

[1]Fallk RJ,Jennette JC,Nachman PH.Primary glomerular disease[A]. Brenner BM.The kidney [M].7th ed.Philadelphia:Saunders,2004. 1 293-1 380

[2]Mellor RC,Ortega JG.Anlytical pathology III.New observations on the pathogenesis of glomerulone phritis.lipid nephrosis,periarteritis nodosa,and secondary amyloidosis in man[J].Am J Pathol,1956,32: 455-499

[3]Couser WG,Hoedemaeker DR,Stilmant MM,et al.Experimental glomerulonephritis in the isolated perfused rat kidney[J].J Clin Invest,1978,62:1 257-1 287

[4]Ronco P,Debiec H.Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy:form Heymann nephritis to alloimmunization[J].J Am Soc Nephrol,2005,16:1 205-1 213