耳甲部電針刺激術與迷走神經刺 激術對相關疾病差異性的研究

劉儒鵬，榮培晶

(中國中醫科學院針灸研究所，北京100700)

耳甲部電針刺激術是在中醫針灸耳針療法的基礎上建立，受迷走神經刺激術(VNS)療法刺激迷走神經效應機制啟發，針對特定適應病證而提出的特定療法，其適應證目前與VNS療法對應。當前對耳甲部電針刺激術的機制研究主要也集中于耳迷走神經刺激與VNS療法刺激頸部心迷走神經通路機制的基礎機理與臨床療效的相關性。

VNS療法目前已被美國FDA認定為對原發性高血壓、糖尿病、藥物抵抗型癲癇及治療抵抗型重度抑郁癥的有效補充替代療法［1］，迄今已有無數患者從中受益。但是高額的手術費用使得該療法無法獲得廣泛普及，一定的手術風險成為人們擔憂的副作用，尚未完全明確的效應機制不僅使人存有疑慮，并且可能因基礎機理研究中尚存的諸多空白環節而無法充分發揮對VNS療法臨床實際應用的指導作用。另一方面傷害性的手術過程及植入體內異物的存在感可能會對某些病患-特別是抑郁癥患者-造成心理負擔，而這一點又將會對部分患者病情的好轉產生消極影響，甚至有可能成為病情加重的誘因。

耳甲部電針刺激術的提出，創造性的將傳統耳針療法與現代西方醫學原理有機結合。當前已針對VNS療法4種適應證展開參照性研究，并已完成原發性高血壓［2，3］、糖尿病［4，5］、藥物抵抗 型 癲 癇［6～8］的基礎實驗與臨床試驗，對抑郁癥的研究正在進行之中，初步行為學實驗結果顯示出對慢性刺激模型大鼠的行為學良性調節作用。初步的研究結果表明，耳甲部電針刺激術可取得與VNS基本相當的療效。同時，在治療無創性的優點之上，又具有安全、經濟、便攜等優勢，不僅防止了VNS不適用患者的盲目手術選擇，同時也使患者避免了額外的心理和經濟負擔。但非植入的治療方式能否被持之以恒，受患者主觀因素影響較大，可能會因治療時間及次數的不規律而影響療效。同時，目前的治療參數中，電刺激的頻率較為固定，電流強度也以剛好被患者感知為宜，與中醫臨床辨證施治的治療原則有較大差距，宜參照針刺補瀉手法，進一步展開多參數量效關系研究，以發揮更好的臨床效果。

電刺激耳甲部迷走神經效應機制的機理研究為針對該部位中醫傳統療法的施治應用提供了具體的解釋。依據中醫傳統經絡理論的解釋，十二正經中的手少陽三焦經和足少陽膽經不僅入于耳中，其循行部位也與心迷走神經存在解剖位置上的聯系，耳迷走神經與心迷走神經相聯系的通路機制可以在中醫經絡理論中獲得解釋，然而具體耳穴歸經主治的界定則不甚了了。無論耳針療法還是傳統保健按摩套路，都有針對耳甲部的刺激治療，若僅依照“耳為宗脈之所聚”解釋，不免顯得較為籠統，大而無當。對耳甲區電刺激展開具體的迷走神經通路機制研究有助于揭示局部效應機制的原理。

不得不指出的是，耳迷走神經通路機制的研究并不一定是電刺激耳甲區效應機制的全部，上述適應證的應對也不能單純依靠耳甲區電刺激術，臨床方案應依據時、地、人等具體因素的不同區別對待，而不是與某種藥物或療法的簡單相加。有學者對抑郁癥的臨床觀察研究中，在文拉法辛或安非他酮的基礎上加用非典型抗精神病藥阿力哌唑，對治療可起到增效作用。與安慰劑組相比癥狀改善明顯，起效更快，有效率更高，其結果也更有顯著性［9］。然而這種增效作用的具體作用機制作者仍不甚清楚，只是試圖在多巴胺與5-羥色胺及去甲腎上腺素之間的關系中尋找答案。這樣的嘗試似乎有些系統醫學的趣向，然而本質上仍是在微觀局部糾結，并顯現出些許盲目性，但在隨機雙盲的外套下作者仍然認為可作為新發現的“促進力”，盡管作者自己也承認這項試驗的標準并不那么嚴格，而且除此之外，我們也還需提醒關于人種、物候、文化等差異帶來的影響。另外，在癲癇［10］和抑郁癥［11］的臨床研究中，也有學者提出心理干預對治療的積極干預作用，都屬于增效作用范疇。

盡管這種增效作用有助于提高臨床療效，但由于無法脫出還原主義的藩籬，仍有其固有的局限性。甚至VNS療法的提出及療效檢驗也是基于西方醫學占主導地位的還原性研究方式，針對確切的靶向、靶點予以干預、控制。然而復雜問題單純依賴還原細分的方式解決，只會把問題變得更為復雜。如當前不僅這4種疾病本身的機制研究存在盲點，而且四種疾病之間亦可能有錯綜復雜的因果關系存在，如糖尿病可能導致原發性高血壓發病，長期癲癇可引發抑郁或者多種疾病存在共病等。當這些疾病的研究深入到基因水平，人們發現大多數時候影響疾病發生發展的基因并非單一或數個而是多種多樣，也就是致病相關基因的多態性、還原式研究方式至此遇到瓶頸。當然我們可以統計出其中關系最為密切的數個基因，并以此為基礎進行藥物研發，以滿足多數患者癥狀緩解的需求，同時醫療的市場化行為可得以運作，并且便于政府監管。但是，進一步的研究該如何進行?

增效概念的提出似乎是一個值得鼓舞的途徑。當西方醫學的傳統不足以應對慢性疾病的復雜機制，系統生物學觀的引入則是必然出路。但是這種觀念與中醫的整體觀仍有著本質的區別，主要體現在臨床關注的重心不同和療效評價的差異。西醫關注的是靜態的癥，這與現代西方醫學發展時間不長、積淀有限有關;中醫則為動態的證，需要有對當前癥狀表現來龍去脈的掌控力，如果沒有數千年延續傳承的對疾病發生發展整個過程外象規律的積累與演變過程的把握是無法實現的。中醫對疾病的認識并不是癥狀的簡單堆砌，而是對四診收集臨床資料的有序組織和系統分析，并根據中醫理論及實際經驗積累予以相應處置。盡管中醫的取類比象認識方法帶有先驗主義色彩，對觀察對象的描述也帶有很大模糊性，但這是受到古時客觀條件的局限。中醫的辨證論治體系應該是富有活力的理論體系，對于局部與整體關系的系統判斷、對于觀察的細節，完全可以在中醫基本觀念的基礎上不斷吸收時代進步帶來的有益成果，對自身進行充實深化。如干祖望先生提出將包含現代診斷技術的查診納入中醫診斷過程，與傳統四診合并為五診，雖存在爭議但值得深究。

生命層次運動規律的問題，可以到微觀的(生物)物理、(生物)化學運動層面尋求規律解釋和理論支持，而作為高級生命體的人類，其健康也會受到社會運動、思維活動的影響。由于疾病涉及的環節復雜多變，臨床治療是發生在具體時空內的行為，受現實約束，因此不能忽視發病機制的復雜性，但也不能不考慮有限時空條件的限制，最終還是要把問題歸結到生命運動層次本身，以求得在有限的時空條件下獲得有效的解決方案，因而對生命運動層次本身運動規律的研究，才應是人類醫學發展的原點和重點。中醫辨證論治和整體觀念就是對這一矛盾的綜合考慮和解決方案，對證治規律的集合抽象是解決有限時空內疾病復雜性的惟一途徑。辨證論治與整體觀念是中醫的獨特優勢，是發揮療效的立足點，因而是中醫的核心價值所在，也是選擇中醫作為治療方法的患者的基本權益所在，從還原式機制研究出發的現代中醫可以最大化平衡人類健康與社會自然資源消耗，以及醫療產業發展與環境污染之間的矛盾，而機制復雜不明的慢性疾病則需依賴基于辨證論治和整體觀念的對臨床規律的認識及經驗總結，以確保有效治療。

［1］CristanchoP， Cristancho MA， Baltuch GH， Thase ME，O'Reardon JP.Effectiveness and safety of vagus nerve stimulation for severe treatment-resistant major depression in clinical practice after FDA approval:outcomes at 1 year［J］.J Clin Psychiatry，2011，72(10):1376-1382.

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［5］黃鳳，榮培晶，王宏才，等.耳甲迷走神經刺激干預35例糖耐量受損患者臨床觀察［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(12):2185-2187.

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［10］馮瓊華，梁益，楊艷萍.心理干預對藥物治療癲癇患者的增效作用［J］.臨床醫學工程，2010，8(17):91-92.

［11］宋志強，劉桂蘭，韓國玲，等.認知治療合并藥物與單純藥物治療抑郁癥對照研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，3(32):275-276.