以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤1例臨床報告

張淑俠 林衛紅

1.吉林省通榆縣第一人民醫院，吉林 通榆 137200;2.吉林大學第一臨床學院神經內科，吉林 長春 130021

以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤1例臨床報告

張淑俠1林衛紅2

1.吉林省通榆縣第一人民醫院，吉林 通榆 137200;2.吉林大學第一臨床學院神經內科，吉林 長春 130021

截癱;主動脈夾層動脈瘤

1 概述

主動脈夾層動脈瘤系指主動脈內的循環血液超過內膜破裂口進入主動脈中層形成的血腫，是一種極為嚴重的大動脈疾病。臨床分為三型:I型，內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈;Ⅱ型，內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓;Ⅲ型，內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或 (和)腹主動脈。三型中臨床上最常見的為I型，多見于高血壓患者，臨床表現為劇烈胸痛，疼痛性質及部位類似于心肌梗死，常伴休克或低血壓狀態，但心電圖無動態演變及ST－T改變，心肌酶及肌鈣蛋白亦不升高，大動脈彩超可明確診斷。我科在臨床診療工作中，收治一名以截癱起病的主動脈夾層動脈瘤患者，現報告如下。

2 案例

患者女性，72歲，農民。高血壓病史10年，平素最高血壓達180/110mmHg，未系統治療。此次患者于做家務時突然出現四肢癱瘓，隨之摔倒，頭部及其他部位未受傷，家人發現后扶起患者，但患者不能行走，躺在床上，四肢不能抬離床面且無收縮活動，自覺頭暈不適，未用藥，一小時后就診于我院，由門診以“雙下肢截癱待查”收入我科。病情中無抽搐及意識障礙，未排二便。入院時查體，血壓90/60mmHg，神清語明，十二對顱神經未見異常，無頸靜脈怒張，雙肺聽診呼吸音清，心率96次/分，律齊，心音低，無雜音，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，恥骨聯合區略膨隆，叩診濁音，腸鳴音4次/分，雙肩部以下痛覺消失，關節位置覺正常，雙側巴氏征陽性，頸強陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。頭頸部MRI提示未見異常信號。ECG:竇性心律，大致正常心電圖。入院后立即導尿，完善相關輔助檢查，經查血、尿常規，血糖，血脂，血離子，肝功，腎功均未見異常。初診:①脊髓病變 (性質待查);②低血壓狀態。入院后經三級醫師查房，會診意見考慮如下疾病:1.急性脊髓炎:多有上呼吸道及腸道病毒感染史或疫苗接種史，好發于青壯年，起病急，病變常侵犯腸段。表現為脊髓損害平面以下深淺感覺均消失，四肢癱或雙下肢遲緩性癱，肌張力低，腱反射消失，病理反射陰性，伴尿便潴留。腦脊液僅蛋白輕度升高，與本病不符，可排除。2.吉蘭－巴雷綜合征:發病前1～3周內有呼吸道或腸道病毒感染史，四肢對稱性遲緩癱及對稱性襪套樣痛呈減退，一般無尿便潴留，病理反射陰性，腦脊液可見蛋白－細胞分離現象，可確診。3.多發性硬化:脊髓受累者可出現截癱，尿便潴留，但不伴低血壓狀態或休克。但CSF可見寡克隆IgG帶，為診斷多發性硬化的一項非常重要的指標。MRI可見長T1、長T2異常信號，可確診。4.脊前動脈綜合征:常出現脊髓病變水平相關根痛或截癱，淺感覺消失而深感覺存在，尿便潴留亦明顯，但一般無休克或低血壓狀態，腦脊液無異常改變。故會診后決定腰椎穿刺以明確診斷，但患者家屬考慮患者高齡，不一定能耐受該項操作，故不同意做腰穿。入院后2小時患者出現劍突下疼痛，但不劇烈，無反跳痛及肌緊張，同時血壓下降至60/40mmHg。入院后共導尿800ml左右，立即由醫護人員護送至心彩室，心臟彩超提示主動脈根部內徑大于45mm，主動脈壁回聲帶間距大于15 mm，故確診主動脈夾層動脈瘤 (I型)，建議患者去上級醫院行大動脈血管置換術，因患者家庭經濟困難，故拒絕進一步治療，自動出院。

3 討論

該患為I型主動脈夾層動脈瘤，使椎動脈受累，出現頸段脊髓受累癥狀，故出現四肢癱及淺感覺障礙。該患已處于低血壓狀態，故導尿后共排出800ml左右尿量。未排大便，并不能說明不存在尿便潴留。該患后來出現劍突下疼痛，但不劇烈，說明老年痛閾低，經及時行心彩檢查已確診，否則可能導致誤診而加速患者死亡。希望各位醫學同仁在臨床診療工作中認真觀察病情變化，及時完善相關各項輔助檢查，以盡早明確診斷，便于指導下一步治療。

［1］吳江.神經病學 (8年制及7年臨床醫學等專業用).人民衛生出版社.127，138，145，231.

［2］王吉耀.內科學 (7年制規劃教材).人民衛生出版社.348.

R543.1

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1007－8517(2012)21－0125－01

2012.09.24)