抗菌藥物的合理使用

馬秀芳

吉林省安圖縣白河醫院，吉林 安圖 133600

抗菌藥物的合理使用

馬秀芳

吉林省安圖縣白河醫院，吉林 安圖 133600

抗菌素;合理用藥

抗菌藥物是一種能抑制或殺滅機體內病原微生物的藥物，是臨床應用最廣泛的藥物之一。但隨著抗菌藥物的廣泛應用，不合理用藥，特別是濫用，給治療帶來嚴重問題。如毒性反應，菌群失調，細菌產生耐藥等，甚至危及病人的生命。安全、有效、經濟、合理地使用抗菌藥物，已迫在眉睫。

1 抗菌藥物的臨床應用現狀

1.1 無根據的盲目用藥，不做細菌培養。抗菌藥物使用范圍大，在外科抗菌藥物的使用占總藥物使用的80%以上。在病歷中沒有明確患者感染的癥狀，沒有查明引起感染的病原菌，未做藥敏試驗，沒有明確用藥依據，就使用抗菌藥物。皮膚軟組織感染如手術后切口感染、創面感染最常見的病原菌為金葡菌，選用藥應是青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等，細菌耐藥選用萬古霉素，但卻普遍選用左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉等。

1.2 無指征的聯合用藥 個別病例存在不合理聯合用藥，如繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用 (頭孢哌酮和克林霉素合用、青霉素和克林霉素合用)。聯合用藥的目的在于獲得“協同”或“相加”，繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯合使用會產生拮抗作用，導致治療失敗，同時不良反應和毒副反應均會增高。

1.3 過度使用抗生素，時間過長，頻繁更換藥物。對于有感染性疾病的患者采用大劑量、長療程的治療方式，以提高治療效果，認為抗菌藥物的應用劑量越大治療效果越理想，以至產生嚴重的耐藥性問題。抗菌藥物在體內發揮抑菌作用或殺菌作用，必須在靶組織，靶器官達到有效的濃度，維持一定的時間。因此，藥物劑量、間隔時間及療程均應適當。

1.4 未根據藥物作用特點和藥動學選擇用藥 醫生對藥動學掌握不夠，在選用藥物時沒有充分考慮到藥物在體內吸收、分布、代謝、排泄的全過程。如各專科應選擇在感染部位濃度高的藥物，這就涉及到藥物在體內的的分布情況。骨科選用最多的藥物是左氧氟沙星，而這種藥在骨組織中濃度并不很高，不太適合骨科首選藥。

1.5 未按生理、病理狀況用藥 給小兒患者使用氨基糖苷類和喹諾酮類藥，如阿米卡星、氧氟沙星。腎功能減退和老年患者首選使用主要經腎排泄的藥，如左氧氟沙星。

1.6 沒有掌握好外科手術預防用藥的基本原則 預防用藥范圍過大，用藥起點過高。一些無菌或清潔手術不必要使用抗菌藥，卻廣泛采用抗菌藥預防感染。這樣不僅誘導細菌耐藥性發生，浪費藥物，而且增加患者的經濟負擔。

2 抗菌藥物合理使用對策

2.1 確定感染類型 明確感染病原與抗菌藥物的敏感性，正確選擇抗菌藥物。抗菌藥物只對細菌性感染有效，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥物應用。病原檢查對感染性疾病診治具有重要作用，在開始抗菌治療前，先留取相應的標本送細菌培養，進行病原體鑒定與藥敏試驗。如危重患者病情不允許等待時，可根據患者的發病情況、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，結合本地的抗菌藥物耐藥情況進行經驗治療，一旦獲得培養結果，則應參考藥敏結果與患者情況調整用藥方案。

2.2 熟悉藥物的抗菌活性、藥代動力學和不良反應等特征，制定治療方案。臨床醫生必須熟練掌握各種抗菌藥物的藥效學 (抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學的特點，根據不同藥物的臨床適應癥正確選用抗菌藥物。

2.3 根據病人的生理、病理及免疫狀態選擇用藥 如腎功能減退患者選擇抗菌藥物除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮患者腎功能損害程度、抗菌藥物對腎臟毒性的大小，腎功能損害對抗菌藥物藥代動力學的影響等。老年人腎功能呈生理性減退，易體內蓄積，可用正常治療量2/3～1/2。妊娠是人體特殊生理時期，選擇藥物應考慮對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化因素，避免不必要的用藥。新生兒體內藥物代謝的酶系統發育尚不完全，其血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，多數抗菌藥物尤其β－內酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢，故按體重計算抗菌藥物的用量時，其血藥濃度尤其游離藥物濃度比年長兒和成人更高，藥物半衰期也延長。出生30天后，新生兒的酶和腎功能不斷發育并趨于完善。因此，出生30日內應按日齡調整劑量或給藥間期。

2.4 掌握聯合用藥指征 一般情況下，病因未明的嚴重感染、單一抗菌藥物難以控制的混合感染、單一藥物不能控制的嚴重感染、感染部位抗菌藥物不易滲入的、長期用藥細菌易產生耐藥的、聯合用藥可顯著增加抗菌作用的，可以聯合使用。如腸穿孔所致的腹膜炎、細菌性心內膜炎等。

2.5 合理的預防性應用 細菌感染的可能性程度決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。可根據感染發生的危險因素 (患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等;病原體因素，如創傷污染程度和病原體的毒力等;環境因素，如手術室、復蘇室、重癥監護室的衛生防疫狀況等;其它因素，如手術方式、手術持續時間、術中失血等)最終決定是否采用預防用藥。清潔切口手術一般不需要抗菌藥物預防，具有感染危險因素的清潔切口、污染—清潔切口才需要用抗菌藥物預防。預防用抗菌藥物的時間應該在術前0.5～2小時，術后一般不超過24小時。那些為求“保險”而采用多藥、長療程的預防用藥，不僅不能達到預防的目的，相反極有可能導致多重耐藥菌的優勢生長和繁殖，產生難治性的感染。

2.6 降階梯治療策略 越來越多的證據表明初始治療失敗導致罹難和病死增加。不恰當的初始治療是指所用抗菌藥物沒有覆蓋目標病原體，或目標病原體對所用抗菌藥物耐藥。具有耐藥菌感染高危因素者，初始治療應采取廣譜或聯合治療，盡可能覆蓋感染病原體;一旦病原學診斷明確后 (48～72小時后)應立即改為敏感和針對強的窄譜抗菌藥物。在改善預后同時，減小耐藥菌產生，此為降階梯治療。降階梯策略是治療感染與控制耐藥的有機統一，既能對有耐藥菌感染高危因素病人提供恰當初始治療，又可避免不必要地使用過多的抗菌藥物。

由于不合理的使用，細菌耐藥正逐年上升，“今天不采取行動，明天將無藥可用。”在醫療工作中臨床醫師應結合患者具體情況，制定個體化給藥方案。為保障人民群眾用藥安全用效，不斷提高我國人民的健康水平，醫藥工作者應合理使用抗菌藥物。

R969.3

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1007－8517(2012)21－0053－02

2012.09.13)