高尿酸血癥與痛風患者的藥學監護

張恩淑 于躍

吉林省吉化集團公司總醫院，吉林 吉林 132021

高尿酸血癥與痛風患者的藥學監護

張恩淑 于躍

吉林省吉化集團公司總醫院，吉林 吉林 132021

高尿酸血癥;痛風;藥學監護

高尿酸血癥與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。但痛風發病有明顯的異質性，除高尿酸血癥外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。高尿酸血癥患者只有出現上述臨床表現時，才稱之為痛風［1］。痛風常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發。隨著人民生活水平的提高，飲食結構的改變，近1 0年來痛風的發病率逐年增加，已成為當今世界尤其是中老年男性的常見?。?，3］。因此，高尿酸血癥與痛風的防治在高尿酸血癥與痛風患者的藥學監護對促進該類藥物的合理應用有著實際意義。

1 痛風的分類和分期

痛風臨床上分為原發性和繼發性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，后者是由某些系統疾病或藥物引起。

痛風按病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風期、痛風間歇期、慢性痛風期。

2 高尿酸血癥與痛風的藥物治療原則

急性期以緩解癥狀為主，間歇期及慢性期以促進尿酸排泄和抑制尿酸生成為主。急性期常用藥有秋水仙堿，非甾體抗炎藥，腎上腺皮質激素，氨基葡萄糖等。間歇期及慢性期常用藥有排尿酸藥:丙磺舒，苯溴馬隆，磺吡酮;抑制尿酸合成藥:別嘌醇，奧昔嘌醇。

3 治療高尿酸血癥與痛風藥物的藥學監護

3.1 秋水仙堿的藥學監護 秋水仙堿是從秋水仙的球莖和種子中提取的一種生物堿，其作用機制是秋水仙堿與粒細胞的微管蛋白結合，從而妨礙粒細胞活動，抑制粒細胞浸潤，干擾白細胞在趨化運動中造成的炎癥反應。可控制關節局部的疼痛、腫脹及發紅炎癥反應，本藥不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸作用。主要用于治療急性痛風性關節炎。間歇性用藥可預防慢性痛風的急性發作。

治療痛風性關節炎的急性發作，常用量為每1～2小時服0.5～1mg，直至關節癥狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐。一般約需3～5mg，24小時不需服用本藥，此后可一日0.5～1.5mg，分次服用，共7日。預防慢性痛風的急性發作，一日0.5～1.5mg，療程酌定，出現不良反應時應隨時停藥。腎功能不全時一次0.5～0.6mg口服，一日1～2次。本藥曾被列為治療痛風性關節炎急性發作的首選藥，但由于其治療劑量與中毒劑量十分相近，容易發生中毒，且不良反應多，有惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、肝細胞壞死及神經系統毒性、精子減少、脫發及伸舌樣白癡等［4］。因此，對本藥過敏者、骨髓增生低下者、小于2歲的兒童、孕婦、哺乳期婦女禁忌;心功能不全、胃腸道疾病患者、年老體弱者、肝、腎功能不全者慎用。不宜用作長期預防痛風性關節炎發作的藥物。

3.2 非甾體抗炎藥的藥學監護 通過抑制環氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環素、血栓素等炎性介質，從而改善關節、滑膜的充血、滲出等炎癥反應，達到消炎鎮痛的目的。本藥開始治療時應給與足量，癥狀緩解后逐漸減量。NSAIDs能迅速而有效地控制痛風性關節炎疼痛癥狀，傳統NSAIDs大部分的不良反應尤其是胃腸道毒性是由于其抑制COX－1引起的，新的NSAIDs如塞來西布等，是COX－2抑制劑，胃腸道不良反應降低50%，而臨床療效不亞于非選擇性NSAIDs［5］。對NSAIDs產生變態反應、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘、急性關節炎、血管神經性水腫、孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴重性心力衰竭患者禁用。

3.3 腎上腺皮質激素的藥學監護 甾體類抗炎藥可抑制非感染性炎癥，減輕充血水腫，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動，減輕局部炎癥反應。只在嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀，而秋水仙堿、非甾體抗炎藥無效或有禁忌時才采用，能迅速緩解急性發作，但停藥后易出現“反跳”現象，加用維持量秋水仙堿1周可防止“反跳”，該類藥不宜長期服用。

3.4 氨基葡萄糖的藥學監護 氨基葡萄糖(Glucosamine)［6］選擇性作用于骨性關節炎，具有治療與修復結締組織、消炎止痛作用，其消炎止痛作用與非甾體類消炎藥 (如布洛芬)相似，但無后者的胃出血等不良反應，且耐受性良好。它能降低痛風等引起的骨關節炎關節腫脹與疼痛、關節僵硬等癥狀，顯著改善患者的生活質量。片劑一次0.75g，一日2次，療程6周;或一次0.24～0.48g，一日3次，連服4～12周。膠囊鹽酸鹽制劑一次0.24～0.48g，一日3次，連服4～12周;膠囊硫酸鹽制劑一次0.5g，一日3次，連服6周。顆粒劑一次0.75g，一日2次，療程6周。每年可重復治療2～3療程。本藥餐時或餐后服用，可減少胃腸道不適。本藥胃腸道不良反應較輕微，部分患者可能出現過敏反應，偶見輕度嗜睡。對本藥過敏者禁用;嚴重肝、腎功能不全者慎用。

3.5 苯溴馬隆的藥學監護 通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸的濃度和組織中尿酸結晶的沉著，也可促進尿酸結晶的重新溶解。作用比丙磺舒強。適用于原發性和繼發性高尿酸血癥，以及各種原因引起的痛風及痛風性關節炎非急性發作期。1.由小劑量開始，一日25mg，可增至100mg，早餐后服用，同時加服碳酸鈉。2.一次50mg，一日1次，早餐后服用，一周后檢查血尿酸濃度。3.治療初期一日100mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范圍時改為一日50mg。本藥耐受性好，不良反應一般較輕。

3.6 丙磺舒的藥學監護 通過抑制近端小管對尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，血尿酸的濃度降低，從而減少尿酸沉積。也可促進已形成的尿酸鹽溶解。適用于發作頻繁的痛風性關節炎伴高尿酸血癥者及痛風石患者，但必須滿足以下條件:1.腎小球濾過率大于50～60ml/min。2.無腎結石或腎結石病史。3.非酸性尿。4.未服用水楊酸類藥物者。開始一次0.25g，一日2次，一周后增至一次0.5g，一日2次。最大劑量一日2g。在治療初期，由于尿酸鹽由關節析出，可能加重患者痛風發作。用藥時應同時大量飲水(2500ml)，并加服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀，保證尿pH值為6～6.5，以防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結石。治療期間如有痛風急性發作，可繼續使用原量，同時給予足量的秋水仙堿或其他非甾體類抗炎藥。

3.7 別嘌醇的藥學監護 唯一能抑制尿酸合成的藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，主要用于原發性和繼發性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多者，也用于伴有腎功能不全的高尿酸血癥;用于治療痛風，適合于反復發作或慢性痛風患者，用于痛風性腎病患者，可使癥狀緩解，且可減少腎臟尿酸結石的形成。用于痛風石;用于尿酸性腎結石或尿酸性腎病。治療痛風初始劑量50mg～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周測血液和尿液的尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如測定值仍高，可再增加劑量。一日最大用量不宜超過600mg。治療尿酸結石一次100～200mg，一日1～4次或一次300mg，一日1次。

3.8 奧昔嘌醇的藥學監護 是別嘌醇主要的活性代謝物，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，降低血漿和尿中的尿酸濃度。較別嘌醇作用弱。初始一日100mg，逐漸增至血尿酸水平降至理想值或臨床改善，最大日劑量800mg。用藥期間應足量飲水，并使尿液維持中性或弱堿性。主要不良反應有頭痛、惡心、嘔吐。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第七版.人民衛生出版社，830.

［2］Arromdee E，Michet CJ，Crowson CS et al.Epidemiology of gout:is the incidence rising［J］.Rheumatol，2002，29(11):2403 －2406.

［3］Kamienski M.Gout:not just for the rich and famous!Everyman’s disease［J］.Orthop Nurs，2003，22:16 －20.

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［5］SennaG，BiloMB，AntouicelliL，etal.Tolerability of three selec－tive cyclo－oxygenase－2 inhibitor，meloxicam，celecoxib and rofe－coxib in NSAID －sensitive patients［J］.Allerg Immunol(Paris)，2004，36(6):215.

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