輸尿管鏡擴(kuò)張法治療輸尿管狹窄的療效觀察

翟曉磊

河南省鄭州人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450003

輸尿管鏡擴(kuò)張法治療輸尿管狹窄的療效觀察

翟曉磊

河南省鄭州人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450003

目的 經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張法治療患者輸尿管狹窄后觀察治療效果。方法 對(duì)2006年2月-2011年2月51例在我院輸尿管狹窄患者采用輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、輸尿管鏡下雙導(dǎo)管擴(kuò)張及輸尿管鏡冷刀內(nèi)切開(kāi)等方法治療后，回顧觀察療效，總結(jié)體會(huì)。結(jié)果 術(shù)后6～24個(gè)月隨訪。結(jié)果 記錄治愈患者37例(72.5%)，好轉(zhuǎn)6例(11.8%)，無(wú)效8例(15.7%)。結(jié)論 輸尿管鏡腔內(nèi)擴(kuò)張輸尿管狹窄療效顯著，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)易，術(shù)后患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，值得推廣。

輸尿管鏡；擴(kuò)張；輸尿管狹窄；微創(chuàng)

輸尿管狹窄是指輸尿管管腔部分或全段比正常較小，管腔未完全阻塞，連續(xù)性無(wú)中斷，僅出現(xiàn)不同程度的上尿路梗阻和腎積水，發(fā)病原因很多，如結(jié)石、炎癥等，臨床上較常見(jiàn)。隨著輸尿管鏡技術(shù)不斷推廣，腔內(nèi)擴(kuò)張治療輸尿管狹窄有逐步替代既往開(kāi)放手術(shù)?，F(xiàn)就我院2006年2月-2011年2月51例輸尿管狹窄患者采用輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管狹窄，手術(shù)療效良好，患者所受創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，滿意度高。隨訪結(jié)果及分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者51例，男39例，女12例，最小5歲，最大59歲，平均年齡34.5歲。術(shù)前行B超、靜脈腎盂造影(IVU)，部分行逆行造影等檢查確診。狹窄部位于輸尿管下段29例，中段16例，上段6例；其中26例位于左側(cè)，25例位于右側(cè)；狹窄段長(zhǎng)度為5～18 mm,其中37例≤10 mm，14例10～18 mm。大部分有結(jié)石病史，22例曾多次行體外沖擊波碎 （ESWL），8例結(jié)石引起炎性狹窄，7例曾行手術(shù)切開(kāi)取石術(shù)，9例曾行輸尿管鏡下取石或鈥激光碎石，5例為先天性腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄。所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷狹窄側(cè)腎臟內(nèi)有不同程度的積水,有腰部脹痛20例，其中16例中度積水，24例為重度積水。

1.2 手術(shù)方案

1.2.1 手術(shù)均采用腰麻及硬膜外麻醉，取截石位，準(zhǔn)備手術(shù)器材。術(shù)中根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果回報(bào)的輸尿管狹窄長(zhǎng)度及程度,選擇性采用輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、輸尿管鏡下雙導(dǎo)管擴(kuò)張或輸尿管鏡冷刀切開(kāi)等方法。對(duì)狹窄處有結(jié)石的患者，氣壓彈道直接碎石或穿過(guò)狹窄輸尿管鏡到達(dá)腎盂再體外沖擊波碎石(ESWL)碎石。術(shù)后應(yīng)用靜脈或口服抗生素防治感染7 d。

1.2.2 輸尿管鏡硬性擴(kuò)張法 在上述方法后再用輸尿管硬鏡，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管引導(dǎo)，到達(dá)患側(cè)輸尿管狹窄部位，可感進(jìn)鏡受阻。此時(shí)退鏡觀察，不能強(qiáng)行試圖通過(guò)狹窄，應(yīng)在直視下反復(fù)試插，將導(dǎo)管通過(guò)狹窄部位，可觀察管內(nèi)有無(wú)尿液引出已判斷是否通過(guò)狹窄。此步驟應(yīng)緩緩進(jìn)鏡，避免戳破輸尿管組織形成假道。當(dāng)顯示視野變開(kāi)闊，推進(jìn)阻力減小表明已通過(guò)狹窄處，保持4～6 min后退出輸尿管鏡少許，反復(fù)推進(jìn)、后退將狹窄逐步擴(kuò)開(kāi)，而后推進(jìn)輸尿管鏡，在狹窄充分?jǐn)U開(kāi)后留置雙J管（6～12周），退出輸尿管鏡。

雙導(dǎo)管法：雙導(dǎo)管法為在硬性擴(kuò)張法不能擴(kuò)開(kāi)狹窄時(shí)采用的方法。在輸尿管內(nèi)退鏡時(shí)保留通過(guò)狹窄段的導(dǎo)管，再在另一條導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至狹窄部，顯示屏直視下用第2條導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張，通過(guò)狹窄后繼續(xù)采用硬性擴(kuò)張。

輸尿管鏡冷刀切開(kāi)法：此方法為硬性擴(kuò)張的輔助，在硬性擴(kuò)張未能順利擴(kuò)張輸尿管狹窄時(shí)應(yīng)用。本組21例患者行冷到切開(kāi),在狹窄段用冷刀切開(kāi)，應(yīng)防止切開(kāi)輸尿管壁,然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡通過(guò)狹窄段。切開(kāi)過(guò)程中應(yīng)維持清晰視野,盡量切開(kāi)至黃色脂肪組織，以示到達(dá)狹窄壁全層。遇到嚴(yán)重狹窄上鏡難度大時(shí),改用氣囊導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段進(jìn)行氣囊擴(kuò)張后,再行輸尿管鏡冷刀切開(kāi)。狹窄段切開(kāi)后，緩慢均勻推進(jìn)輸尿管鏡并保持5 min,退鏡時(shí)留置雙J管6～12周后取出。

2 結(jié)果

本組51例患者,雙J管留置2～4個(gè)月，術(shù)后經(jīng)6～24個(gè)月回訪，37例(72.5%)患者治愈：患者訴腰部脹痛等癥狀消失，復(fù)查B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示未見(jiàn)腎積水或已明顯減輕；6例(11.8%)好轉(zhuǎn)：患者訴不適癥狀有所改善,復(fù)查B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示腎積水有所減輕或較長(zhǎng)時(shí)間里腎積水無(wú)加重；8例(15.7%)無(wú)效：患者訴術(shù)后癥狀無(wú)緩解或緩解后再次出現(xiàn),查腹部B超和（或）靜脈腎盂造影（IVU）示腎積水無(wú)減輕甚至加重，其中4例轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度肉眼血尿或尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，查尿常規(guī)見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞+，對(duì)癥支持處理后均好轉(zhuǎn)。無(wú)特殊并發(fā)癥記錄。

3 討論

應(yīng)用輸尿管鏡擴(kuò)張輸尿管狹窄治愈率高(72.5%)，避免了因傳統(tǒng)外科手術(shù)治療帶來(lái)的腹壁切口創(chuàng)傷，患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后患者臥床休息時(shí)間縮短，減輕了肺部感染并發(fā)，亦減輕了護(hù)理壓力；患者恢復(fù)較快，滿意度較好，值得推廣應(yīng)用。不過(guò)，如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)狹窄較重、狹窄段較長(zhǎng)、狹窄處嚴(yán)重纖維化變硬者不主張輸尿管鏡擴(kuò)張法治療[1]。

輸尿管有3個(gè)生理狹窄段：①在腎盂輸尿管連接處；②在跨越髂動(dòng)脈入小骨盆處；③在穿入膀胱壁處。維持尿路管道的通暢和正常的排尿功能，尿液才會(huì)順利排出。輸尿管任何部位的狹窄或阻塞，導(dǎo)致尿液排出障礙，造成尿流梗阻，尿道在梗阻以上部位積尿而壓力逐漸增高，最終導(dǎo)致腎臟擴(kuò)張積水。異常輸尿管狹窄常由于結(jié)石嵌頓、炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)體外沖擊波碎石（ESWL）、先天性狹窄等原因引起尿路梗阻，尿液排出不暢，導(dǎo)致腎積液。腎內(nèi)尿液積聚，壓力升高，使腎盂與腎盞擴(kuò)大和腎實(shí)質(zhì)萎縮[2]。所謂“流水不腐”，潴留的尿液易發(fā)生感染；當(dāng)腎組織因感染嚴(yán)重時(shí)壞死而失去功能，甚至腎盂充滿膿液，稱為腎積膿或膿腎，腎功能損傷嚴(yán)重，預(yù)后較差。腎積水的治療首要的就是解除梗阻、疏通尿道，隨著腔鏡技術(shù)特別是輸尿管鏡技術(shù)的推廣、應(yīng)用，輸尿管鏡在解除輸尿管狹窄作用越來(lái)越大，操作較簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、療效好、術(shù)后病人恢復(fù)快[3]。輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)要求熟練掌握輸尿管鏡技術(shù)，輕柔地進(jìn)鏡擴(kuò)張時(shí)要保持適當(dāng)?shù)氖滞罅Χ炔⑴浜线m當(dāng)旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)鏡，必須在先通過(guò)狹窄部位的導(dǎo)管引導(dǎo)下通過(guò)狹窄段，有尿液引流出證明已通過(guò)狹窄，再輕柔推進(jìn)輸尿管鏡，可有效避免假道的形成[4]。直視下如看到結(jié)石可直接氣壓彈道碎石；如鏡管嵌頓在輸尿管狹窄段時(shí)，稍微搖動(dòng)鏡體，有松動(dòng)后緩慢退出，無(wú)法拔出時(shí)，不可強(qiáng)行退鏡，需改外科開(kāi)放手術(shù)[5]。輸尿管狹窄經(jīng)輸尿管鏡技術(shù)擴(kuò)張或切開(kāi)后，常規(guī)需留置雙J管，雙J管起著支撐狹窄段和引流尿液作用，有助于恢復(fù)腎盂積水解除后腎功能。④留置雙J管一般以4～6周為宜，不超過(guò)3個(gè)月。術(shù)后應(yīng)注意使用抗生素防治感染，部分患者訴尿頻、尿急等癥狀，查尿常規(guī)可見(jiàn)血尿等異常，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間對(duì)癥處理，不適可緩解；如癥狀較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)未減退或者不能耐受者，應(yīng)及時(shí)拔出雙J管，觀察病情有無(wú)緩解。

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