組織擴張后腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣修復足踝部大面積缺損

李超 張新營 袁正江 陳永彩 盧宏 趙愛娟

隨著交通事故的增多，臨床上足踝部損傷較為多見，傷后致足背、足踝部大面積皮膚軟組織缺損伴肌腱、血管、神經及骨骼損傷。以往修復這種創面的方法很多，但各有利弊。2006年8月以來，應用皮膚組織擴張器擴張，早期創面用VSD負壓裝置吸引預防感染，擴張后腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復，獲得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者，其中男17例，女5例，年齡17～43歲，平均(32±11.2)歲，左足9例右足13例，致傷原因:均為交通事故傷。損傷部位:跟骨骨折伴足背皮膚及伸趾肌腱缺損10例，踝周皮膚缺損8例，踝關節處骨折脫位伴皮膚套狀撕脫傷4例，其中2例伴脛腓骨下端骨折;軟組織缺損范圍在15×12 cm～18×14 cm，病程最長半年，最短一個半月。

1.2 手術步驟與注意事項

1.2.1 局部清創處理，對于挫傷皮膚給予清創后削薄回植，創面用VSD負壓裝置引流，同時在小腿后外側緣做一約3 cm皮膚切口，分離深筋膜腔隙，置入400 ml皮膚組織擴張器，對合并伴有骨關節損傷的給予清創復位，必要時給予內固定，修復斷裂肌腱及血管神經組織，切口縫合，待傷口愈合每周擴張器注水2～3次。

1.2.2 小腿后側組織瓣擴張4周后設計腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣進行修復，結合皮膚缺損范圍，根據所需皮瓣大小沿著腘窩中點至外踝與跟腱之間中點連線兩側用墨藍標記，在外踝上部切開皮膚，在筋膜層內辨識小隱靜脈及伴行的腓腸神經并銳性分離，同時保留神經及伴行血管兩側約2.5～3 cm寬的筋膜組織，切開皮瓣周緣皮膚在深筋膜下解剖分離，取出組織擴張器，切斷腓腸神經及小隱靜脈近端并結扎，沿著深筋膜下逆行掀起皮瓣，在外踝上約6 cm左右處可見腓腸神經的營養血管及腓動脈穿支從深面穿出，切勿損傷［1～3］。經開放的皮下隧道將皮瓣轉移至受區，近端腓腸神經與足背部皮神經支端端吻合，創面覆蓋修復。

1.2.3 術后處理 術后送ICU病房，使用抗感染及擴血管藥物一周，保持室內25℃左右溫度，局部定期烘烤局部創面，抬高患肢，促進靜脈回流，并密切觀察皮瓣血循環變化。

2 結果

22例患者中皮瓣I期愈合患者18例，占比81.8%;4例出現部分皮緣壞死經對癥處理后達到I期愈合，術后所以患者均訴外側皮膚局部區域感覺麻木，經兩年以上隨訪觀察皮瓣質地、色澤與周邊皮膚相似，痛及觸覺完全恢復，無潰瘍發生，供區外形良好，足外側感覺障礙均有不同程度的恢復。

3 討論

近10年來提出應用腓腸神經營養島狀皮瓣逆行轉移修復軟組織缺損，取得滿意效果［1，4-6］，采用游離皮瓣或以主干血管為蒂島狀皮瓣轉為修復，首先以損傷皮瓣來源肢體的血供作為代價，皮瓣選取范圍受到一定的限制，而且操作復雜，有一定風險。結合上述不足，有學者采用組織擴張后腓腸神經營養血管為蒂的組織瓣修復，取得了一定的療效。該皮瓣有以下幾個特點:①皮瓣切取范圍大，不破壞皮瓣正常供血，而且供區可直接拉攏縫合。②皮瓣血供來源豐富，腘窩中間皮動脈和腓動脈肌間隙相互交織形成皮神經旁或干血管網，同時發出眾多皮支進入皮下組織，并借吻合支與鄰近血管相溝通，另外在外踝上約6 cm左右處發出較恒定的神經營養血管支及腓動脈穿支形成以營養血管為軸心的縱向(鏈式)吻合網［1～3］，故可設計該皮瓣。③皮瓣血管蒂可短可長，同時要保護好腓腸神經營養血管，大部分在外踝上約6 cm左右處發出，如果血管蒂長度足夠，可不必分離該部位營養血管;如果血管蒂長度不夠，分離時注意不要誤傷此營養血管，同時術中應注意神經及伴行血管兩側保留約2.5～3 cm寬的筋膜組織，以保護腓腸神經營養血管免受損傷，皮瓣轉移至受區時，腓腸神經近端與踝周和足背部皮神經端端吻合，以便皮瓣感覺恢復。④手術前設計的皮瓣應比受區缺損范圍稍大約3 cm以防擴張皮瓣切取后回縮不能完全覆蓋創面。⑤該手術操作簡單、易行、不需吻合血管或破壞肢體主干血管。血管蒂恒定可靠，血供豐富，且皮瓣厚度適中，修復受區后皮瓣不顯臃腫，有感覺、耐磨壓，對供區外觀及功能無不良影響。⑥該方法缺點為病程較長，需4周以上時間，存在創面感染可能，VSD負壓裝置的應用，可減少上述情況的發生。本組臨床資料結果顯示:I期愈合患者18例，占比81.8%，無1例出現嚴重并發癥。經兩年以上隨訪觀察皮瓣質地、色澤與周邊皮膚相似，供區外形良好，足外側感覺障礙均有不同程度的恢復，療效滿意。

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