重癥肌無力中西醫結合治療思路探討*

姜 超 劉 萍 梁 燕

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

重癥肌無力（MG）是累及神經肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR）的自身免疫性疾病，并發癥多［1-2］，病死率高，對患者生活影響大。其在血中抗AChR抗體對AChR進行占領、封閉，使AChR不能與乙酰膽堿（ACh）有效地結合，導致神經肌肉傳導失常而出現骨胳肌易疲勞。對MG中醫歷代醫著雖無較完備記載，但從本病病機和臨床表現分析，宜屬虛損之“痿證”范疇，責其病位可主要定于脾腎［3］。究其分型，早期常有脾氣虛弱、痰濁阻滯、濕熱浸淫，晚期常表現肝腎虧損或脾腎虛損。目前現代醫學治療方法是針對抗體、淋巴細胞和胸腺組織，而中醫藥長于辨證施治，亦取得良好臨床療效，然其各有優缺，目前國內擬將中西醫結合治療MG進行大量研究，以求治療MG的新方法而獲得臨床佳效，特擬于此探討中西醫結合治療MG的臨床思路，與各位同道交流。

1 現代醫學治療MG

1.1 胸腺摘除 國內外一致認為本法是目前治療MG最根本的方法［4］。該手術可去除參與激發自身免疫反應的特異性抗原、致敏T淋巴細胞、調節免疫的細胞因子、分泌抗體的B細胞［5］。胸腺切除的目的有兩點：其一，最終改善肌無力癥狀；其二，切除胸腺瘤。對全身性肌無力的患者可考慮胸腺切除術。如有胸腺瘤，無論任何年齡均應手術切除［6］。

1.2 腎上腺皮質激素［4］此為目前公認有效的常規療法，適用于抗膽堿酯酶藥療效不滿意、準備做胸腺切除術者；病情迅速變化而患者不適于或拒絕做胸腺切除或眼肌型患者。療法主要有：（1）漸減法，又稱下樓法，即大劑量沖擊→漸減→小劑量維持法，多采用地塞米松或強的松；（2）漸增法，又稱上、下樓法，即小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持，常用強的松。叢志強［7］用該類藥治療小兒眼肌型MG，遠期療效極為良好，不需終生服藥，達到完全緩解所需療程絕大多數≤3年。

1.3 膽堿酯酶抑制劑 （AChEI）［8］本藥為MG患者開始治療的首選藥物，其通過抑制膽堿酯酶，降低ACh的降解，使突觸裂隙中的ACh增多，神經肌肉接頭的傳遞功能增強，減輕肌無力的易疲勞性，促使肌力恢復。其只能暫時改善癥狀，而不能抑制免疫，但對有嚴重的四肢無力，吞咽困難和呼吸困難患者，仍有重要治療價值。其可暫時改善癥狀，維持生命，以便進一步進行免疫治療。目前此類藥物常用的有溴吡斯的明、硫酸新斯明。但其只可用來治標，不宜長期單用，需配合其他免疫抑制劑治療。

1.4 胸腺放療 據胸腺對放射線的敏感性較高，可通過胸腺放療抑制胸腺的免疫功能，降低血中T、B淋巴細胞，減少抗AChR抗體，使胸腺萎縮。采用60CO或直線加速器胸腺放療，對伴胸腺瘤者放射治療同樣有效。陳凱［9］對胸腺瘤術后MG癥狀加重，予LD-TBI近期、遠期療效好而穩定，并無毒副作用，具體胸腺放療根據區域而定。

1.5 細胞毒免疫抑制［10］本藥適于激素治療無效、療效極差或不能耐受及伴胸腺腫瘤的MG患者，但此類藥物副作用較大。常用藥物有環磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤。楊任民［11］用環磷酰胺合并潑尼松治療本病32例，有效率96%，雖部分病例出現白細胞減少，脫發嚴重，但停藥后均恢復，未見其他嚴重副作用。

1.6 降低患者血AChR抗體水平 如血漿置換，免疫γ球蛋白等，主要用于肌無力危象，AChEI、糖皮質激素及胸腺摘除均無效的重癥病例，其治療起效快，但價格昂貴、療效不持久。

1.7 其他藥物輔助治療 其作用通過或協同增強AChEI藥物作用，或增加ACh釋放，改善神經肌肉接頭（NMJ）處的傳遞功能，或抑制ACh活性等原理發揮作用，常用氯化鉀、葡萄糖酸鈣、加蘭他敏等。

1.8 MG并發危象治療 對其危象治療前應首先明確其危象類型，明確后才可準確用藥搶救。一般國內外認同以下處理步驟：（1）盡快維護、保證恢復呼吸功能；（2）加強護理及監測；（3）積極控制肺部感染；不同類型危象處理不盡一致，常分為肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象等。

2 中醫藥治療MG

2.1 分型論治 參照目前國內對于MG的研究［5，12-18］，擬將MG辨證分為9個證型。（1）脾胃氣虛證。曹洪欣教授認為此癥患者多見于MG眼肌型及全身肌無力型輕者［12］。治宜益氣升陽、調補脾胃；方以補中益氣湯加減。（2）脾腎陽虛證。李瘐和［13］以脾腎學說對MG進行探討發現此型多見于MG全身肌無力或球型。治則溫補脾腎、益氣升陽；方以右歸丸加減。（3）氣血兩虛證。林麗［14］經研究證實此證多見于MG久病患者。治則益氣養血；方以八珍湯加減。（4）痰濁阻滯證。王永炎［15］認為此證多見于MG眼肌型。治則健脾化痰、軟堅散結；方以溫膽湯加減法。（5）濕熱浸淫證。王永炎［16］認為此證多見于MG全身肌無力型。治宜清熱利濕、和血養營；方以二妙丸加減。（6）氣虛血瘀阻絡證。孟如教授根據“久病入絡，久病必瘀”理論創立氣虛血瘀阻絡證型。研究發現此型多見于MG身肌無力型久病者［17］。治宜益氣健脾、活血通絡；方以四君子湯合桃紅四物湯加味。（7）腎氣浮越，肺虛痰壅證。王永炎［15］認為見于MG危象。治宜益氣納腎、肅肺化痰、固脫回陽；方以參附湯加減，另加黑錫丹、猴棗散沖服。陳金亮［17］從奇經論治，采用溫理奇陽、扶元振頹法，予重肌靈沖劑，獲滿意療效。（8）脾腎氣陰兩虛證。鄧鐵濤［18］認為此證多見于MG全身肌無力型及延髓型。治宜健脾益氣、滋腎養陰；方以補中益氣湯配合六味地黃湯加減，二方輪流服用。（9）肝腎虧損證。王永炎［15］認為此證多見于MG全身型及眼肌型伴有復視者。治宜補益肝腎、滋陰清熱；方以虎潛丸加減。

2.2 中成藥治療［5］（1）補中益氣丸、參苓白術散適于MG脾胃氣虛證。（2）金匱腎氣丸適于MG脾腎陽虛證。（3）健步虎潛丸、六味地黃丸、杞菊地黃丸適于MG肝腎陰虧證。（4）人參養榮丸、十全大補丸、紫河車粉（或胎盤片）適于MG氣血雙虧證。

2.3 針刺治療 主穴：中脘、血海、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪等［5］。余穴位可根據MG分型取舍，李淑紅等［19］針藥結合治療眼肌型MG22例有效率達90%。李少芳等［20］以針灸為主，配以穴位注射北芪注射液，再配以補中益氣湯或右歸飲。治療100例眼肌型重癥肌無力患者，痊愈62例，好轉36例，無效2例，總有效率為98%；王雅娟［21］以“治痿獨取陽明”為理論依據指導針灸治療MG。配穴特點：陽明為本、隨證配穴，以上帶下、以主帶次。在手法上，足三里、三陰交采用補法，余穴用瀉法或平補平瀉之法，以補益脾胃、調理氣血，可獲得較好的臨床治療效果。

2.4 中醫藥治療特點 中醫脾腎學說是治療MG的一個較好途徑，以脾腎論治，遠期療效較為鞏固，乃屬治本之法。尤對單純眼肌型或輕度全身型MG的辨證治療，臨床療效較好，但對重癥激進型，遲發重癥型MG及其危象，單純中醫藥治療存有較大困難，還應以現代醫學治療為主，但與新斯的明等西藥相比，后者一過性地短暫興奮，僅屬治標，前者副作用小，較為安全，兩者顯然不同，臨床應各取優缺、中西互補而用。

3 中西醫結合治療MG的思路探討

MG是一難治之自身免疫性疾病，僅用單一的中醫藥療法，實難奏效，此時應兼取中西醫之長，采用中西醫結合治之。對于確診的MG，先行胸部MRI或CT檢查是否伴有胸腺瘤或胸腺異常增生，如有可即刻手術去除MG患者產生自身免疫的始動原，合并胸腺瘤的患者，可盡早介入中西醫結合調整，使之達到最佳狀態進行手治療，即手術配合中醫的辨證論治，做好圍手術期的中西醫結合治療，再者加強辨證論治與辨病論治結合，亦病癥結合治療，MG患病過程中，因個體差異性的不同，臨床表現不同，或同類不同期的患者亦癥屬不同，故治療強調中醫的辨證也要注意現代醫學的辨病角度，結合中藥藥理研究進展選擇某些具有免疫抑制或免疫調節的中藥，提高臨床療效；總體把握病情，制定有選擇性的中西醫結合治療方案，如單純眼肌型或經治療后病情較為穩定的其他型患者，均可以中醫藥治療為主，病情不穩定者，特別是發病6個月至1年內的患者，應密切觀察，適時配合西藥AChEI或激素等治療，而對重癥MG或危象患者擬應以西醫搶救為主，危象發生時，應用AChEI支持及搶救過程中的氣管切開、呼吸器等對癥治療措施，可為中醫長期調理脾腎，培本開源創造有利時機，待病情允許的情況采用中西醫結合治療，最終達到“增效減毒”的臨床目的。

總之，可通過中西醫結合循證醫學研究探討MG西醫分型與中醫辨證的相關性，在治療中嚴格把握好西醫分型標準及客觀生化指標等病理變化，把西醫分型及微觀監測指標與中醫整體宏觀辨證有機結合，進一步探尋本病臨床中西醫結合診療規范。以指導臨床治療，對提高療效具有重要意義。

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