醫(yī)院倫理委員會名與實的幾點思考

朱慧

醫(yī)療新技術的快速發(fā)展給人們帶來許多傳統(tǒng)倫理觀念無法解決的復雜課題，由此引發(fā)一系列的倫理道德問題。此外，社會的發(fā)展和進步，人們的文化水平、法制觀念、人權觀念不斷提高，使人們對患者權利、治療和試驗的知情同意等問題的認識與關心程度大大提高。這些問題的解決僅僅依靠臨床醫(yī)務人員的自律很難保證技術的合理與合法性，必須借助一種外部監(jiān)管組織，從不同學科角度對醫(yī)療新技術進行評判。協(xié)調和解決這些道德要求和道德難題，醫(yī)學倫理委員會的倫理調控功能變得越來越重要。而從實際情況看，大多數(shù)醫(yī)院雖然建立了倫理委員會，但卻不開展活動，形同虛設，倫理委員會審查的可行性較差。

1 我國醫(yī)院倫理委員會設置標準及設置現(xiàn)狀

1.1 設置標準

為引導和規(guī)范我國涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查工作，推動生物醫(yī)學研究健康發(fā)展，更好地為人類解除病痛、增進健康服務，衛(wèi)生部制定了《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》，其中規(guī)定開展涉及人的生物醫(yī)學研究和相關技術應用活動的機構，包括醫(yī)療衛(wèi)生機構應設立機構倫理委員會。倫理委員會委員在廣泛征求意見的基礎上，從生物醫(yī)學領域和管理學、倫理學、法學、社會學等社會科學領域的專家中推舉產生，人數(shù)不得少于5人，并且應當有不同性別的委員。倫理委員會委員任期5年，可以連任。倫理委員會設主任委員一人，副主任委員若干人，由倫理委員會委員協(xié)商推舉產生，可以連任。

1.2 設置現(xiàn)狀

國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評專家茅益民曾說過：“醫(yī)學倫理在中國并不是一個土生土長的事物，它是純粹的舶來品。中國的醫(yī)學倫理有著很好的章程，只是并非所有人都能很好地執(zhí)行”。繼衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院等級評審工作以來，因評審標準中涉及醫(yī)院倫理委員會的設置，各家醫(yī)院基本都設有倫理委員會，但醫(yī)院倫理委員會建設發(fā)展不平衡，目前除了一些大型醫(yī)院真正發(fā)揮倫理委員會的作用外，其他一些醫(yī)院的倫理委員會基本處于名不副實的狀態(tài)，多數(shù)機構只是為了應付上級檢查而發(fā)文成立醫(yī)院倫理委員會。醫(yī)院倫理委員會行為規(guī)范性尚不健全，工作制度還停留在初建階段，缺少對倫理委員會的管理監(jiān)督。

2 醫(yī)院倫理委員會存在的價值

2.1 維護患者的利益

在高度專業(yè)化的醫(yī)療領域中，患者處在相對弱勢的地位，其維護自身利益的能力十分有限。醫(yī)院倫理委員會應站在公正的立場上，有效地維護患者和社會人群的利益。醫(yī)院倫理委員會能夠保護病人和臨床試驗受試者的權利和尊嚴，避免他們遭受不必要的危害。如審查有無實施知情同意、醫(yī)生或研究者是不是單純追求研究成果而忽視了病人和受試者的人權［1］，倫理委員會從不同的角度進行全方位的倫理審視，有利于提高治療和研究的倫理性。

2.2 提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

醫(yī)院倫理委員會在提高醫(yī)療質量和醫(yī)學研究質量等方面有著顯著的貢獻。尤其是研究人員或醫(yī)務人員在提出申請之前，對準備申請的項目向倫理委員會進行咨詢，起到了提高醫(yī)療質量的良好效果。另一方面，倫理委員會在保護患者的同時，也保護了醫(yī)務人員。在特殊情形下，由倫理委員會作為代理決策，一方面避免了醫(yī)方?jīng)Q策的風險，同時與醫(yī)生決策相比，更加妥當周全。原因在于，它的決策形式類似于司法上的合議制，它組成人員的多樣性也使得醫(yī)療決策涉及的多方面利益得到考量與平衡。

2.3 協(xié)調醫(yī)患關系

由于市場介入醫(yī)療和價值觀物化的傾向，醫(yī)患之間的不信任漸成常態(tài)。同時，在長期生物醫(yī)學模式下形成的傳統(tǒng)醫(yī)患關系模式，也造成了醫(yī)患溝通惡化的困境，出現(xiàn)了大量由于誤解、服務態(tài)度以及溝通障礙導致的醫(yī)患矛盾甚至糾紛，急需中間機制的緩沖；另一方面，由于醫(yī)療的專業(yè)性和司法的程序性使人們同樣欲求中間機構的調和，而倫理委員會正可扮演這種中間角色。此機制既能為醫(yī)患雙方提供有效的保護，又可有效解決雙方的沖突。由于醫(yī)院倫理委員會由各方代表組成，通過開展對話和進行倫理分析，既可以有效地維護患者的利益，也能實事求是地代表醫(yī)務人員和醫(yī)院的利益，從而為防止和解決醫(yī)療活動中的醫(yī)患倫理沖突，協(xié)調醫(yī)患關系，發(fā)揮積極的作用［2］。

3 目前醫(yī)院倫理委員會名不副實的幾大因素

3.1 制度缺陷

制度缺陷是導致醫(yī)院倫理委員會名不副實的主要原因。一個好的制度一定可以起到促進輔助技術發(fā)展的目的。然而，目前的醫(yī)院倫理委員會，都沒有一套強有力的倫理管理制度，多數(shù)醫(yī)院倫理委員會仍停留在“橡皮圖章”［3］的尷尬境地。倫理委員會的操作規(guī)程、臨床試驗等主要倫理問題的審查要點方面還沒有頒布相應的指南性文件，缺乏明確、標準的操作規(guī)程，因此在倫理審查時就不可避免地會有主觀和混亂的痕跡，最終也會影響決策的權威性。就整體情況來看，醫(yī)院倫理委員會水平參差不齊，作用發(fā)揮有限，甚至流于形式。

3.2 機構設置不科學，人員組成不合理

目前醫(yī)院倫理委員會發(fā)展很不平衡，有些醫(yī)療機構盲目追隨潮流，應付各級檢查，由醫(yī)務科、科教科等科室承擔醫(yī)院倫理委員會工作；多數(shù)醫(yī)院倫理委員會委員由本院黨政領導直接組成，加上臨床醫(yī)技科室各科主任，專業(yè)背景單一，使其在建立之初就呈現(xiàn)異化的特征，沒有真正發(fā)揮倫理委員會的作用。人員組成的不合理，導致參與倫理論證的人員與審查的項目有直接或間接的利益關系，并且有很強的情感傾向［4］。這樣必然會使倫理決策變成維護部分人員意志和利益的工具，嚴重影響醫(yī)院倫理委員會評審工作的正義性、客觀性、公正性，也很難起到糾正倫理偏差的作用。

3.3 環(huán)境影響

醫(yī)院倫理委員會存在的主要目的是調控并處理醫(yī)療過程中存在的倫理與道德問題。由于文化差異，以及人文科學相對落后于自然科學的大背景，包括醫(yī)院倫理委員會成員在內的多數(shù)醫(yī)務人員認為倫理委員會的工作是多余的，對診治患者沒有實質性的幫助，醫(yī)院倫理委員會只不過是個“橡皮圖章”，其審查只不過是走走過場而已。這就導致倫理委員會的工作主要是應付衛(wèi)生行政部門的檢查，并未真正發(fā)揮指導與監(jiān)督的作用。具體表現(xiàn)在不按照委員會的工作章程、制度認真開展工作，工作欠系統(tǒng)、不規(guī)范，缺乏詳細的工作記錄，對審查或監(jiān)督中的問題與建議不予理睬等方面。

4 對醫(yī)院倫理委員會設置的建議

倫理委員會作為一種組織形式和建制，應有其自身的運行規(guī)范、組成人員、工作任務，應有檢查監(jiān)督，是活生生的可知可感的實體，也是科學與人文交流和對話的舞臺。作為醫(yī)院，應抓住倫理委員會建設和運作這個關鍵環(huán)節(jié)，有效地平衡生物技術價值和人文社會價值，保護患者和受試者的權益，從而推進生物醫(yī)學研究，維護社會的和諧穩(wěn)定，使得醫(yī)院倫理委員會名副其實。根據(jù)我國醫(yī)院倫理委員會的現(xiàn)況，應從以下幾方面采取措施：

4.1 大力健全制度，完善機制

醫(yī)院倫理委員會要提高倫理審查水平，制度的健全并完善必不可少。一方面，醫(yī)院要完善、細化倫理原則的規(guī)范實施，保證醫(yī)院倫理委員會的工作不受任何政治、機構、專業(yè)及利益集團的影響；另一方面，完善監(jiān)管制度，衛(wèi)生行政部門應制定規(guī)范，加強對醫(yī)院倫理委員會的資格認證和工作質量評定，將醫(yī)院倫理委員會工作開展情況納入醫(yī)院評審條件之一；此外，醫(yī)院倫理委員會應有專職秘書，有人員職責、相關制度、工作程序等，切切實實地開展活動，避免虛設，有名無實，以促使醫(yī)院倫理委員會朝著體制化的方向發(fā)展。

4.2 健全組織，保持公正

改變以往醫(yī)院倫理委員會人員專業(yè)單一的現(xiàn)狀，組織中除了有從事醫(yī)藥相關專業(yè)人員外，還應有非醫(yī)藥專業(yè)人員，包括法律、社會學等專業(yè)領域的人員［5］。在實際的倫理審查方面，可以借鑒法院的人民陪審員制度，醫(yī)院可以在社會上如律師事務所、報社等新聞媒體機構聘請相關人員共同參與倫理審查；人員數(shù)量方面，盡量降低醫(yī)院內委員的比例，使得在審查中，把影響降低至最低限度，以保證倫理審查的正義性、客觀性和公正性。

4.3 加大培訓力度，提升倫理審查實踐運用能力

倫理委員會的繼續(xù)培訓是倫理委員會能力建設的重要任務。如何開展持續(xù)有效的倫理委員會能力建設，規(guī)范倫理委員會的組織管理工作，除了完善的制度及健全的組織外，其中最迫切需要解決的是對倫理委員會、研究者等相關各方進行規(guī)范的培訓。隨著醫(yī)療研究領域的不斷擴展，涉及的倫理問題日益復雜，需要研究各方，尤其是倫理委員會成員和研究者不斷地獲得持續(xù)教育，通過知識的積累和提高，來增強對倫理要求和原則的理解，提升在倫理審查實踐中的運用能力。同時，加大對醫(yī)院醫(yī)務人員的內部培訓，使得醫(yī)院醫(yī)務人員把接受倫理審查變成一種自覺行為、一種習慣，適應評估、審查，減少生物醫(yī)學科學技術實施的隨意性。

4.4 改變理念，切實加強醫(yī)院的倫理管理

21世紀的醫(yī)院管理，應在重視傳統(tǒng)的質量管理之外，引進倫理管理理念，使其成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理中的重要環(huán)節(jié)和內涵要素［6］。在醫(yī)院具體的醫(yī)療工作中實施倫理管理，不僅僅是對新技術的開展或涉及臨床試驗等的倫理審查，作為臨床醫(yī)務人員，可以將醫(yī)學倫理學原則具體應用于臨床；而作為醫(yī)院行政管理部門，可以聯(lián)合醫(yī)院倫理委員會，將醫(yī)學倫理查房貫穿于教學查房，作為考核臨床醫(yī)務人員查房水平的一項指標。總之，醫(yī)院的倫理管理可以涉及到醫(yī)療、教學、科研、管理等諸多領域，運用醫(yī)學倫理“尊重、不傷害、有利、公平”的原則，并將此作為一切工作的出發(fā)點和評判標準，必將使醫(yī)院倫理委員會真正發(fā)揮作用，從而改變其名不副實的狀態(tài)。

［1］齊松仁，王云亭.醫(yī)院倫理委員會的性質和作用［J］.中日友好醫(yī)院學報，2005，19（5）：305－306.

［2］王麗宇.醫(yī)院倫理委員會的意義與功能［J］.錦州醫(yī)學院學報（社會科學版），2004，（1）：9－11.

［3］柯斌錚.對醫(yī)院倫理委員會建設的幾點認識［J］.醫(yī)學與哲學，2007，28（12）：3－5.

［4］姚莉.臨床醫(yī)學科研與醫(yī)學科研倫理探析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2009，27（6）：335－337.

［5］陳可吟.醫(yī)院倫理委員會的職能及操作規(guī)程［J］.臨床合理用藥雜志，2010，19（3）：148.

［6］陳佩.陸麒.許善華.倫理管理—21世紀醫(yī)院管理的靈魂［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23（8）：53－55.