外科護理記錄中存在的問題與改進措施

王憶紅 段平秀 賀 忱

湖北省赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300

護理記錄是病案的重要組成部分，抓好護理記錄的質(zhì)量控制，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、規(guī)避醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。外科病區(qū)危、重、急癥患者多，病情復(fù)雜，而且大多數(shù)患者需要手術(shù)，護理觀察項目多，時間長，要求記錄的內(nèi)容很多，需要花費護士許多的時間和精力。而外科病區(qū)操作性的護理工作較多，護理人力資源又相對不足，客觀上給護理記錄質(zhì)量的保證帶來不利影響，加上部分護士主觀上對護理記錄的重要性認識不足，因此造成護理記錄質(zhì)量低下。近年來，我院外科在護理質(zhì)量控制中狠抓了護理記錄的規(guī)范化，取得了明顯成效?，F(xiàn)將外科護理記錄中存在的主要問題和改進措施報告于下。

1 護理記錄中存在的主要問題。

1.1 整體觀念有待加強 從整體護理的角度出發(fā)，應(yīng)該從生物、心理、社會三個方面對患者的健康狀況進行全面的評估。在我們的整改過程中發(fā)現(xiàn)，部分護士整體護理的意識不強，對患者的外科情況過分關(guān)注，而忽視患者存在的其他問題，尤其是心理、社會因素，因而不能全面地反映患者的健康狀況，使護理計劃的制定失之偏頗，不能給患者提供全面優(yōu)質(zhì)的護理。

1.2 記錄的客觀性和及時性 客觀和及時是護理記錄的基本要求，部分護士對客觀的理解出現(xiàn)偏差，常以主觀性的描述代替客觀，經(jīng)常使用模糊的字眼，使人難以根據(jù)記錄判斷患者病情。個別的記錄還存在追記和補記的嫌疑，外科危重患者多，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛當即封存病歷，護理記錄不及時，無法進行彌補。

1.3 護理與醫(yī)療記錄不相符 由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準確性，導(dǎo)致醫(yī)護記錄出入。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術(shù)方式，以及行何種手術(shù)等記錄不一致，手術(shù)時間、病情變化等有差異。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時間與臨時醫(yī)囑不一致，病情描述有分岐。醫(yī)護記錄不同，會在醫(yī)療糾紛中引起爭議。

2 改進措施

2.1 強化法制觀念與防范意識 增加護士的法律風險意識、證據(jù)意識及自我防范意識，使其認識到書寫護理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時的法律依據(jù)。要從法律的角度規(guī)范護理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、客觀性、及時性、真實性、完全性的原則，要求護士做到有病情變化、發(fā)現(xiàn)護理問題、特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時記;重點記錄客觀事實、護理行為、確實做過的事;主觀性的描述、判斷、結(jié)論、含糊其辭、自相矛盾的記錄不能有。使護士從觀念上轉(zhuǎn)變，思想上重視，行動上落實，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的意識。

2.2 培養(yǎng)觀察能力和寫作技能 護理記錄的素材來源于現(xiàn)實，敏銳的觀察能力是獲取記錄材料的前提，這不但要求護士要有豐富的專業(yè)知識，還要有良好的心理品質(zhì)，在工作中要加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，全面掌握本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)知識，要勤思考，善于發(fā)現(xiàn)問題，提高觀察、分析和解決問題的能力。同時要注重文字組織能力的培養(yǎng)，平時要多動筆，勤寫作，不斷提高表述能力和寫作水平。根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序，護理觀察貫穿于護理工作的每個環(huán)節(jié)，要掌握觀察的方法、內(nèi)容、范圍和途徑，記錄真實、可靠、及時清楚，病情描述確切、重點突出、層次分明、認真、準確、規(guī)范，養(yǎng)成隨時觀察、隨時記錄的習(xí)慣。

2.3 加強醫(yī)護溝通 嚴格落實責任護士參與醫(yī)生查房制度，醫(yī)護信息及時交流，當護士發(fā)現(xiàn)其護理記錄與醫(yī)生記錄不一致時，及時找醫(yī)生核實;當醫(yī)生開出醫(yī)囑時間與記錄時間不相符時，及時找醫(yī)生核實改正;當患者病情發(fā)生變化時，及時通知醫(yī)生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時，搶救后補寫搶救記錄，對病情變化及時間的描述要醫(yī)護記錄一致，避免缺項，漏記等錯誤。

2.4 加強護理記錄的質(zhì)量監(jiān)控 培養(yǎng)護士實事求是的工作作風，按照護理文書規(guī)范個人自查，保證每班、每人書寫無誤?？剖屹|(zhì)控員嚴把書寫關(guān)，每天檢查急、危、重及出院患者的護理記錄質(zhì)量;護士長每周至少對病區(qū)的護理記錄審閱1次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并告知責任人，最大限度把不安全因素和隱患控制在科內(nèi)，對存在的共性問題在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上討論、規(guī)范、并指導(dǎo)正確書寫;護理部組織病歷質(zhì)控組成員定期或不定期抽查病歷，對存在的問題進行討論，及時整改。