臍孔腔鏡闌尾切除術的臨床應用

張喬亢 奇亢飛

河南省靈寶市第一人民醫院，河南 靈寶 472500

臍孔腔鏡闌尾切除術的臨床應用

張喬亢 奇亢飛

河南省靈寶市第一人民醫院，河南 靈寶 472500

目的:探討臍孔腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎的可行性及療效。方法:經臍孔腔鏡闌尾切除治療急性闌尾炎113例。結果:113例手術過程順利，術后無嚴重并發癥，療效滿意。結論:臍孔腔鏡闌尾切除術為治療闌尾炎的一種新術式，具有創傷極小、手術時間短、術后疼痛輕、康復快、美容效果極佳等特點。

臍孔腔鏡;闌尾切除術;闌尾炎

常規的腔鏡闌尾切除術需在下腹部戳3個或4個孔進行。我科于2003年3月創新性地開展了經臍單孔腔鏡闌尾切除術，對常規的腔鏡操作系統進行了重大技術革新，極大地減少了腹壁戳孔，且臍壁切孔隱蔽，達到最大程度地減少創傷和術后痛苦，以及真正意義上的美容效果，現將臍孔腔鏡闌尾切除術的臨床應用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全組113例，男41例，女72例，男女比1∶1.76;年齡最小12歲，最大50歲，平均23歲;病程10～72h，24h以內80例，24～48h 25例，48～72h 8例。

1.2 手術方法術臺右傾15°～30°，病人右側墊高15°～30°使成水平，扎膝帶固定雙膝，左髖側、左胸側、上側托固定。臍孔右側壁切孔1.2～1.5cm(視病人身高及腹壁厚度);縱形切開右腹直肌內側緣部前后鞘及腹膜1.2～1.5cm，置入氣囊trocar，氣囊注水10ml，以封閉切孔避免漏氣;建立氣腹壓力達10～12mmHg;將病人頭低左傾30°～45°位，使小腸充分向左上腹移位，回盲部自然顯露;將抓持鉗置于光鏡操作鏡孔道內，再一起置入trocar，觀察回盲部;牢固抓持闌尾尖段，退鉗于鏡端，再一起退于切孔部，抽出氣囊注水，緩慢將trocar與光鏡操作鏡和抓持鉗同時退出切孔外，于切孔內即見闌尾尖段部，改用鼠齒鉗夾持闌尾，移除trocar、操作鏡及抓持鉗;緩慢向切孔外牽拉闌尾及系膜，顯露闌尾根部盲腸，橫斷系膜，近側雙重縫結扎;距根部0.5cm做荷包，切除闌尾，結扎殘端并包于荷包內。檢查系膜側無出血，剪除荷包扎線，盲腸自然復位。重新置入氣囊trocar建立氣腹，置入操作鏡檢查回盲部有無出血或清理回盲部膿液膿苔后，取出操作鏡及氣囊trocar，切孔碘伏消毒，縫合腹膜、后前鞘，皮內縫合臍孔皮膚。

2 結果

全組113例，無一例術后需止痛處理，術后12h病人即可下床適量活動，腸功能恢復快，無一例腹腔內出血、腸瘺、腸梗阻及腹腔殘余感染，術后3～4天出院，僅1例切孔腹壁出血，血腫形成，4例病人有輕度短時腹脹感，手術時間30min～2h，平均50min，中轉開腹闌尾切除9例;增加戳孔腔鏡原位闌尾切除11例。

3 討論

常規的腔鏡闌尾切除手術需在病人右下腹部戳3～4個孔，相對創傷較大，美容效果亦差。臍孔腔鏡闌尾切除手術是對常規腔鏡闌尾切除術重大技術改進和深化，將原術式的3～4個孔減少到只有1個，最大限度地減輕了手術創傷及術后痛苦。由于此切孔位于臍孔內右側壁，位置十分隱蔽，加之皮內縫合無瘢痕表現，所以整個腹壁看不到手術痕跡，達到了創傷最小、痛苦最輕及真正意義的美容。

此術式與傳統開腹術式或三孔腔鏡術式在操作上最大不同點是將闌尾直接提出于臍孔外異位進行。其能完成的解剖基礎從整體上講闌尾是完全游離的腹膜內位器官，有相當寬大的系膜，活動度極大;闌尾的解剖位置距臍切孔位置較近;盲腸也是較游離的有一定的活動度，當病人左側斜位時，盲腸及闌尾在重力的作用下，有一定程度向臍部移動;加之盲腸及盲腸后組織有一定的組織延展性，在抓持力的作用下，就可將闌尾直接牽拉于臍孔外，使其臍孔腔鏡闌尾切除可行。

由于闌尾位置個體差異很大，真正很表淺的并不多，加之此術式僅有一個切孔、一把抓鉗操作鉗，且是從光鏡操作鏡孔道中穿過成一整體為0°，所以操作鉗的活動范圍受到了極大影響，闌尾顯露困難。為了能最大程度地達到闌尾的自然顯露，術時的體位至關重要。氣腹建立后，使病人充分頭低左側位，甚至超過45°，充分利用小腸的游離性及重力下垂性，使盲腸前部小腸自然移位，多數闌尾得以自然顯露。即使無自然顯露者，由于小腸已有相當移位，此時將操作鉗置于回盲部將回腸向頭、向左推移，也可較好地顯露闌尾。由于術中左傾頭低位角度大，故術時病人膝帶一定要結實并扎牢，左髖左胸側托一定要固定牢，以免病人體位變化發生側滑意外。

抓持到闌尾時不要急于拉出切孔外，要先了解闌尾的炎癥部位及程度、有無粘連、闌尾系膜的長短，然后徐徐用力，拉于切孔內，改用鼠齒鉗夾持闌尾后，也要用力均勻，切忌暴力，徐徐牽拉顯露至闌尾根部盲腸壁，整個處理闌尾及系膜要一次到位。由于臍孔狹小，闌尾又是外力拉出，有回縮性，所以在處理闌尾系膜、闌尾殘端及荷包包埋處理不能一次到位或將線結打斷，盲腸回縮會造成手術失敗。

此術式能否順利的關鍵是闌尾的顯露和闌尾系膜的游離性活動度。闌尾系膜的游離性活動度除闌尾及系膜本身的因素外，還與炎癥、粘連程度有極大關系，而炎癥、粘連程度與發病時間有很大關系，所以采用此術式病人要選擇發病時間短者，筆者的實踐發現發病超過72h以上的急性闌尾炎切除的可能性明顯降低，時有中轉開腹。闌尾及系膜的游離性活動度對于能否切除影響很大，如何了解闌尾的游離性活動度哪?通過大量的臨床觀察和實踐表明，多數病人向左側臥位時，麥氏點的壓痛點明顯向臍孔移位，常能達臍旁2cm，此點稱之為周氏壓痛點［1］，這說明闌尾的活動度大，容易將闌尾拉出臍孔，完成切除，此壓痛點對此術式切除闌尾有明確的指導意義。所以，此術式成功的關鍵:①術前了解麥氏壓痛點在左側位時向臍移動性大小;②術中闌尾的有效顯露;③在處理闌尾時一次性到位的熟練操作。

由于此術式僅臍右側壁1個切孔，只1把抓持鉗穿過光鏡內與光鏡呈0°，與3孔術式、4孔術式相比無論是顯露闌尾的容易性和分離粘連的能力，都遠不及3孔術式、4孔術式，所以對此術式的要求更高，指征要求更嚴。筆者實踐中所掌握的適應證是:①慢性闌尾炎;②亞急性闌尾炎;③不超過72h的急性闌尾炎，尤其周氏壓痛點陽性者;④腔鏡腹腔探查附帶闌尾切除。其禁忌證有:①超過72h的急性闌尾炎;②闌尾炎性腫塊;③闌尾周圍膿腫;④急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或有明顯全身感染癥狀者;⑤盲腸后位闌尾;⑥下腹部有手術史;⑦嚴重肝心肺功能障礙;⑧凝血功能障礙。

從本組中轉開腹的9例情況看，難點主要是闌尾的有效顯露，其原因有:①個別病人過于肥胖，小腸臃腫肥厚，闌尾單靠體位自然顯露困難，而抓持鉗為直頭無關節，顯露操作范圍受限，無法提到闌尾;②炎癥粘連重，范圍寬，呈團塊，同樣受到操作器械操作范圍的限制，僅能分離闌尾淺面的粘連，而闌尾深及系膜的粘連難以分離;③闌尾系膜過于短小，闌尾的活動度過小，或無系膜及腹膜外闌尾，無法將闌尾拉出切孔，后種情況是此術式不能完成的。

從臍孔腔鏡闌尾切除的實踐看，中轉開腹的指征有:①無法通過體位自然顯露同時抓持鉗亦無法顯露闌尾者;②粘連重、范圍寬，抓持鉗無法分離闌尾和系膜者;③闌尾系膜過于短小，無法將闌尾拉出者;④腹膜外闌尾(包括部分性和完全性);⑤嚴重壞疽或穿孔，牽拉闌尾可能斷離者。對于上述經臍孔腔鏡不能完成的幾種情況。可在下腹部附加1～3個戳孔，增加操作支點，增大操作范圍和深度，達到闌尾的顯露和粘連的分離，繼續腔鏡原位手術，有相當部分能完成闌尾切除。本組有11例就是這樣完成闌尾切除的，只是沒達到戳孔的最小化和美容效果的最大化。

為了更好地顯露闌尾，克服直頭抓持鉗的操作空間小、顯露范圍局限的缺陷，筆者又發明了活動曲頭抓持鉗，使鉗頭能伸入到回腸末段下后方，使闌尾顯露更方便容易，以提高闌尾切除率。

此術式切孔最大僅1.5cm，將闌尾牽拉出切孔外操作必然污染切孔組織，有增加切孔感染之虞。在本組中，無一例發生切孔感染的情況。其做法是，手術結束前，反復用干凈紗布滿置于切孔內，然后用碘伏紗布置于切孔內2min，再用干凈紗布拭凈，預防切孔感染效果良好。

臍孔腔鏡闌尾切除術是對常規腔鏡操作系統做了重大改革的一種全新的闌尾切除方式，僅有一個臍內戳孔，達到了最小創傷和痛苦，以及真正意義上的美容，受到廣大患者的接受，尤其是青年女性的青睞。對其他腹腔鏡手術減少戳孔、減少創傷、增加美容性很有借鑒意義。

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1007－8517(2012)15－0122－02

2012.09.07)