陳喬林教授談膿毒癥中醫(yī)病機轉(zhuǎn)捩點*

李云華 葉 勇 李云委 朱虹江 指導 陳喬林

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征［1］。由于膿毒癥的高發(fā)病率及高病死率，引起了全球廣泛關(guān)注。隨著對膿毒癥研究的深入，對該病的認識及防治措施更臻完善。中醫(yī)研究是膿毒癥研究中不可或缺的重要部分。

云南省名中醫(yī)陳喬林教授，為全國第2批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。長期從事急診醫(yī)療、教學、科研工作，現(xiàn)在仍然堅持指導臨床醫(yī)療工作。陳教授認為，膿毒癥病情發(fā)展過程中有重要的3個轉(zhuǎn)捩點，也是氣熱逼營的關(guān)鍵之處，把握好這3個病機轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)捩點，及時正確處理，可阻止病癥向營血縱深推進，或由重轉(zhuǎn)輕。

1 邪入少陽或伏郁三焦募原

少陽居半表半里，為表里出入之界，扼正邪之進退。病邪向里進入半表半里直接侵犯少陽，少陽主膽、主三焦，所賅面廣，所以臨床少陽見證甚多，兼表兼里者亦不少。仲景以大小柴胡湯處理少陽表證和少陽里證，這在臨床治療學上有重大意義。少陽病若出現(xiàn) “潮熱”、“渴”、“胸脅滿不去”、“心下急郁郁微煩”、“大便難”等，即為轉(zhuǎn)入陽明之兆。柯韻伯《傷寒論翼·溫暑指歸第五》說“如服柴胡湯已渴者，屬陽明也，以法治之。夫柴胡湯有參、甘、芩、棗，皆生津之品，服已反渴，是微寒之劑，不足以解溫邪，少陽相火，直起陽明也。是當用白虎加人參湯法。若柴胡加人參法，非其治矣。夫相火寄甲乙之間，故肝膽為發(fā)溫之源；腸胃為市，故陽明為成溫之藪”。這種情況廣泛見之于臨床，尤其是肝膽胰腺一類的感染性疾病導致的膿毒癥的發(fā)展過程常可出現(xiàn)這個轉(zhuǎn)捩點。如急性膽管炎，當無梗阻或僅部分梗阻時，便有全身炎癥表現(xiàn)，如右上腹疼痛加劇，發(fā)熱，體溫可高達40℃，呼吸頻數(shù)，可觸及腫大膽囊，白細胞升高，血膽紅素、尿膽紅素異常，肝功損害。此時若及時疏泄肝膽，清熱利濕，以大柴胡湯加虎杖、蒲公英、茵陳、梔子、莪術(shù)等尚可望緩解。

瘟疫為患，伏于三焦募原者甚多，募原內(nèi)近胃腑，外通肌肉，實為半表半里之界，以濕熱瘟疫多見，此葉天士《溫熱論·邪留三焦》所謂“氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢”。如2002年廣東省中醫(yī)院抗擊傳染性非典型肺炎（SARS），總結(jié)為“早期病機以濕熱阻遏、衛(wèi)氣同病為特點，治療強調(diào)宣透清化，治療上用三仁湯或麻杏甘石湯合升降散加減。中期病機以濕熱蘊毒、邪伏募原、邪阻少陽為特點，治療上強調(diào)清化濕熱，宣暢氣機，治療上用甘露消毒丹或達原飲加減。極期（高峰期）臨床的突出表現(xiàn)為氣促喘憋，或伴有紫紺，病機以濕熱毒盛，耗傷氣陰，瘀血內(nèi)阻為主要特點，少數(shù)可表現(xiàn)為邪入營血，氣竭喘脫”［2］。

2 肺損，治節(jié)無能，殃及全身氣機升降出入

肺在全身經(jīng)絡(luò)臟腑網(wǎng)絡(luò)中處于重要地位，體現(xiàn)于肺有保護諸臟和抗病的前衛(wèi)作用，以及肺在氣機升降出入、氣血流通方面的全局性影響力。肺為華蓋，主皮毛，外邪從口鼻或皮毛而入，首先犯肺，而后波及余臟。如王今達［3］發(fā)現(xiàn)“不論是原發(fā)性或繼發(fā)性MODS，常是較早的出現(xiàn)肺臟的病理性損害。……ALI與ARDS在MODS的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用”，劉清泉［4］也發(fā)現(xiàn)“患者早期常出現(xiàn)氣短不足以息，動則喘甚，甚則張口抬肩等，與重度膿毒癥最常見的ALI、ARDS一致，這往往提示肺氣的損傷和病情的加重”。諸多文獻，不勝枚舉，均證明在嚴重膿毒癥中，多臟器功能障礙往往始于肺臟。

在氣機的升降出入上，最突顯于“肺合大腸”和“肺主氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，氣化出焉”兩方面。二便通利是機體排除濁穢，實現(xiàn)新陳代謝的重要條件。所以《素問·標本病傳論》十分強調(diào)二便通利，反復警誡“小大不利者死”。在嚴重膿毒癥中，急性呼吸窘迫綜合征并消化功能紊亂或急性腎功能衰竭是最常見的表現(xiàn)出肺在氣機升降出入中重要性的臨床表現(xiàn)，如：急性呼吸窘迫綜合征普遍存在喘促息粗，便結(jié)腹?jié)M等癥，在早期，多表現(xiàn)為熱毒壅肺、水滯肺絡(luò)，以致肺阻腑結(jié)的情形。此與進行性缺氧，肺微循環(huán)及通氣功能障礙所致肺膨脹受限、腸麻痹相關(guān)，應(yīng)著重瀉肺通腑，清熱解毒，活血行瘀，常用俞根初《通俗傷寒論》加味涼膈煎加減：醋煮甘遂、葶藶子、杏仁、瓜蔞、黃連、大黃、芒硝、金蕎麥、赤芍、桃紅、白芥子。合并急性腎功能衰竭少尿期，常見因疫毒犯肺，肺氣壅遏，水津不布，水熱互結(jié)者，癥見胸滿喘憋，甚或胸脘疼痛、嘔吐、腹脹、便結(jié)、少尿或無尿。當瀉肺清熱、通腑利水、活血行瘀，常用宣白承氣湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：杏仁、瓜蔞、葶藶子、芒硝、大黃、黃芩、桑白皮、板藍根、赤芍、桃仁。

肺主氣，生成宗氣，居胸中，是一身之氣輸布的發(fā)動點和原動力，并能貫注心脈以助心行血。肺朝百脈，主治節(jié)，具有調(diào)節(jié)治理全身氣、血、水的作用。若肺受到邪毒侵襲而致功能失調(diào)，就會發(fā)生氣滯血瘀、郁熱、燥火、水濕、痰濁等病邪，而這些邪毒又將經(jīng)由肺絡(luò)殃及各經(jīng)絡(luò)臟腑。如膿毒癥中，由急性呼吸窘迫綜合征發(fā)展至多臟器功能障礙就是佐證。

3 毒聚陽明，正邪對峙，催化熱毒擴散

中醫(yī)歷來重視熱病發(fā)展過程中的陽明（胃腑）階段，認為它是陽熱亢盛極期，其病勢發(fā)展迅速。邪入少陽，郁伏三焦募原是為法，此為治本，臨床常用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、白花蛇等。魏師應(yīng)用蟲類藥物治療痹證，因其走竄力強，善于搜邪剔絡(luò)，無血者走氣，有血者走血，使血不凝著，氣可宣通，邪去而不傷正［2］。全蝎、蜈蚣、地龍功效不贅述，僵蠶乃家蠶感染白僵菌而致死后的干燥蟲體，功能祛風定驚、化痰散結(jié)，白花蛇乃蝮蛇科動物五步蛇或眼鏡蛇科動物銀環(huán)蛇的幼蛇，能搜風通絡(luò)、攻毒定驚。對于頑痹病程較長者，全蝎、蜈蚣合用，更使其止疼痛、消腫散結(jié)功效增強，對于脊椎痹痛僵直、四肢腫痛麻木及關(guān)節(jié)畸形者，亦可配伍白花蛇、地龍、僵蠶等增強療效。

病案：章某，女性，54歲，初診2006年12月10日，主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛2年，加重1個月。2004年底無明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，以髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)為主，晨起伴髖關(guān)節(jié)僵硬，曾間斷口服芬必得、外涂扶他林軟膏，癥狀改善不明顯，后因氣溫突降，疼痛加重，前來就診，患者平素乏力，胃納一般，口干不苦，睡眠淺，大便正常，舌淡胖苔薄白根膩脈細濡。查體：髖關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫正常，壓痛不明顯。實驗室檢查：血沉60 mm/h，抗“O”712 U。西醫(yī)診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（寒濕證）。魏師初診擬方：續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，淫羊藿 30 g，鹿含草 30 g，制川烏 10 g，制草烏 10 g，細辛6 g，獨活 9 g，羌活 9 g，海風藤 15 g，絡(luò)石藤 15 g，炙甘草 6 g。 14劑，水煎服。二診：患者疼痛明顯減輕，晨僵感減輕，膝關(guān)節(jié)腫脹緩解不明顯，訴服藥后口干、鼻腔干燥。上方去細辛，加知母、黃柏、澤瀉、澤蘭、天花粉各15 g。14劑，水煎服。三診：疼痛已基本控制，口干、鼻腔干燥癥狀消食，膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，仍訴晨僵。上方加全蝎6 g，蜈蚣3條，土茯苓30 g。14劑，水煎服。四診：晨僵感明顯減輕，膝關(guān)節(jié)腫脹基本消失，自覺膝關(guān)節(jié)活動可，囑患者避寒涼，守上方繼服1個月，期間稍做調(diào)整，服藥至2007年4月止，后隨訪半年未見復發(fā)。

4 肝硬化癰瘍

肝硬化日久則肝絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，臨床可見患者面色唇色紫黯、鵝掌、蜘蛛痣等癥狀，鑒于此，現(xiàn)代許多醫(yī)家在治療肝硬化時常加用活血化瘀之品，魏師亦十分注意此類藥物的運用，治療時常根據(jù)患者血瘀之輕重程度加減用藥。血瘀輕者加當歸、丹參等，明顯者加桃仁、紅花、赤芍等，軟堅散結(jié)多用炙鱉甲、炮山甲等［3］。鱉甲味咸性微寒，入肝腎經(jīng)，功能滋陰潛陽、軟堅散結(jié)、退熱除蒸，穿山甲味咸性微寒，入肝胃經(jīng)，功能通經(jīng)下乳、消腫排膿、搜風通絡(luò)。另外對于癰瘍腫毒，亦常使用炮山甲、生牡蠣等藥物，取其消癰排膿之功，如痤瘡患者局部膿頭突起焮痛或不見膿頭觸之堅硬呈結(jié)節(jié)狀者，常與生牡蠣、皂角刺聯(lián)用，未成膿者可使其消散，已經(jīng)膿者可促使其破潰，瘡口久不愈合者可促其托毒收口［4］。

病案：張某，男性，47歲。20世紀80年代被查出“乙肝大三陽”，未行正規(guī)治療。患者有肝炎家族史，4年前查肝臟B超提示：肝區(qū)光點粗。1個月前體檢時查上腹部CT提示：肝硬化，脾大，胰頭局限性脂肪沉積。總膽紅素23.8 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40 IU/L，總蛋白78 g/L，球蛋白 34 g/L，白蛋白 44 g/L，HBV-DNA 2.45×105 copis/mL，甲胎蛋白 3.09 μg/L，鐵蛋白 301.3 μg/L。 癥見胃納較差，晨起口干、口苦，面色晦暗，兩脅發(fā)脹但無疼痛，夜寐差，大便不爽，每日2次，質(zhì)黏，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎、肝硬化。中醫(yī)診斷：脅痛。初診處方：麥門冬15 g，北沙參15 g，生地黃15 g，枸杞子 15 g，當歸 12 g，天花粉 10 g，杭白芍 15 g，郁金 15 g，片姜黃 15 g，土茯苓30 g，半邊蓮 15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，黃連 3 g，炮山甲 10 g，益母草 30 g，丹參 30 g，桃仁 9 g，制大黃10 g，敗醬草30 g，決明子10 g，生甘草6 g。水煎服，每日1劑。患者訴服藥3 d后大便質(zhì)稀，每日行2～4次，囑其堅持，2周后，大便爽，每日1～2次，成形，且口干口苦癥狀有所緩解，二診去丹參、黃連、決明子、天花粉，再服2周，癥狀繼有減輕。后守上方連服3個月余，期間稍作調(diào)整，患者胃納可，夜寐安，無兩脅疼痛，面色晦暗改善，二便調(diào)。復查肝功能除HBV-DNA略高，余指標均正常。

［1］高想.蟲類藥的應(yīng)用歷史與展望［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（6）：807-809.

［2］武峰，李宇欣.魏品康運用對藥治療痹證經(jīng)驗介紹［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（8）：89-90.

［3］武峰，李宇欣.魏品康治療肝硬化經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（1）：82-83

［4］武峰，李宇欣.魏品康教授運用對藥治療痤瘡經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國美容醫(yī)學雜志，2010，19（9）：1379-1380.