安宮牛黃丸在重癥監護室中的應用淺識*

沈楨巍 熱茲宛 蔣 易 高鵬飛 沈寶藩

（1.同濟大學附屬東方醫院，上海 200120；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊830001；3.復旦大學附屬金山醫院，上海 200540）

安宮牛黃丸出自清·吳塘（吳鞠通）所著的《溫病條辨》，該藥具有清熱解毒、鎮驚開竅醒神之功效，主治神昏譫語，舌謇肢厥，舌紅或絳，脈數有力，邪熱內閉心包證，也治中風昏迷，小兒驚厥屬邪熱內閉者。今人也常用于治療急性感染性疾病、中毒性腦病、顱腦外傷而屬于中醫邪毒痰熱所致的神志昏迷病癥，筆者從事重癥監護診治，深感治療急危重癥必須采用中西醫兩者之長，提高搶救成功率。現將安宮牛黃丸在臨床中應用體會簡述如下。

1 原方析義

安宮牛黃丸作為主治邪熱內陷心包證的代表方劑，廣泛用于臨床，其創制者吳鞠通明確指出“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之”。該方藥味較多，但繁而不雜，組方配伍頗具匠心。針對溫熱邪毒內陷心包的病機，吳氏以清熱解毒、開竅醒神立法，并配辟穢安神之品。方中牛黃清心解毒，辟穢開竅；水牛角清心涼血解毒；麝香芳香開竅醒神，3藥相伍共彰清心開竅、涼血解毒之功，共為君藥。臣以大苦大寒之黃連、黃芩、山梔子清熱瀉火解毒，合牛黃、犀角則清解心包之力頗強；冰片、郁金芳香辟穢，化濁通竅，以增麝香開竅醒神之功。佐以雄黃助牛黃辟穢解毒；朱砂、珍珠鎮心安神，以除煩躁不安。煉蜜為丸，和胃調中為使藥。原方以金箔為衣，是以取其重鎮安神之效。對于組方，吳氏云“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也”。

2 必須藥證相符

實證的神志昏迷屬中醫竅閉之證，有熱閉與寒閉之分，因此選用的開竅藥物就有涼開和溫開2種。安宮牛黃丸與至寶丹、紫雪散屬于涼開的清熱開竅藥，適用于溫熱邪毒，痰熱蒙蔽心竅所致的實熱閉證。這類神志昏迷患者多伴見呼吸氣粗，二便不通，舌質紅，脈實有力諸癥。治程中一旦出現內閉外脫的臨床表現也即原為身熱燥擾，舌強痙厥，呼吸氣粗進而兼見四肢厥冷，面色灰白，冷汗淋漓，呼吸淺弱，二便失禁，脈象微細之虛脈，這時應并用溫陽固脫與開竅通閉2法，即在應用安宮牛黃丸的同時取西洋參30 g，煎湯頻頻灌服以防全脫。

3 服用方法

安宮牛黃丸為救急的開閉常用藥，服用劑量常取用1丸（3g）或半丸，每日3～4次，嚴密觀察病情演變而隨時調整劑量。如果服用劑量小或服用次數不夠則緩不濟急，影響療效，病情嚴重體質強的成人患者每日最大劑量可用至4丸，但不宜長期服用，應中病即止。一般不宜超過1周，服用期間嚴密觀察肝腎功能。安宮牛黃丸含有朱砂和雄黃，其分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，因此不宜長期服用，尤其肝腎功能不全者尤當慎用。

值得一提的是必須選用優質品牌的安宮牛黃丸。目前投放市場的出廠單位較多，價格差異較大，這主要與采用原藥材是否地道有關，如果投料中取用的是人工牛黃或人工麝香則價格就較為便宜，據文獻報導［1-2］，安宮牛黃丸具有鎮痛、鎮靜、解熱、抗菌、消炎及抗缺氧保護腦細胞作用。研究證明［3］，牛黃、麝香還有增強巨噬細胞吞噬功能，增強產生抗體IgM的作用，此2藥單用或取用人工牛黃或人工麝香（而非天然的）均無此作用。可見在救治危重患者時，必須選用優質品牌的安宮牛黃丸（如北京同仁堂，浙江胡慶余堂等），這些廠家投料講究，制備工藝優良。

4 配伍應用

4.1 配用大黃通六腑瀉下藥 患者邪熱盛，腑氣不通，大便秘結者，必須配用大黃。安宮牛黃丸清熱瀉火之力強，然通腑作用不足，因此邪熱內積、大便秘結者當加用大黃粉3 g和安宮牛黃丸同時灌服，服用后如大便仍不通，隔6 h加用枳實10 g，萊菔子15 g濃煎后沖服大黃粉即可見效。大便得通，氣機宣達，促使痰化、熱清、瘀消，可促進蘇醒。藥理實驗證明［4］，大黃清熱瀉火，瀉下攻積，可改善血液循環，促進腸道排泄毒性產物，通過大黃的瀉下逐水作用也能起到降低顱內壓，減輕腦水腫功效。這與吳鞠通《溫病條辨》中的牛黃承氣湯（即為“服用安宮牛黃丸二丸化開配生大黃末三錢先服一半，不知再服之”）的配伍方法相似。

4.2 配用利濕湯藥 痰濕偏盛的或濕濁痰熱彌漫三焦，舌苔膩濁而黃、小便不通的神昏患者，配用茯苓皮湯（茯苓皮、生薏苡仁、豬苓、大腹皮、白通草、淡竹葉）送服安宮牛黃丸。當邪熱瘀血停積閉阻腦竅也可影響津液輸布而至小便不通，同樣水濕之邪郁積更致瘀積加重，此時加用滲濕利水之品祛除水濕之邪，有利醒腦開竅［5］。 研究證明［6-7］，茯苓、豬苓、大腹皮、白通草等利水藥有助于減輕腦水腫，降低顱內壓。

4.3 配用清熱解毒化痰藥 肺部感染嚴重，咯黃痰、脈實的神昏患者，取金銀花、連翹、浙貝母、桔梗煎湯送服安宮牛黃丸，有利于加強清熱解毒、宣化熱痰、控制感染的功效。

4.4 配用三七粉 三七既能止血又能活血，既能祛瘀血又能生新血，具有良好的雙向調節作用。動物實驗表明，其具有止血活血作用，對中樞系統有鎮靜作用，鎮痛作用。為此，當用安宮牛黃丸治療顱腦外傷實證的神昏患者，可取用三七粉2 g，每日3次和安宮牛黃丸同時服用。

具有安宮牛黃丸適用癥的神昏患者，如果體弱脈虛者應取西洋參15 g，煎湯和安宮牛黃丸同時灌服，以起扶正祛邪功效。

5 驗案簡介

5.1 急性腦血管病（腦梗死） 買某，男性，54歲，既往有高血壓病史8年，2年前患腦梗死已基本治愈。今日清晨猝然昏仆，入院時癥見不省人事，口眼歪斜，右側偏癱，喉中痰鳴，時而四肢抽搐，大便已3 d未解，舌暗紅，苔黃膩，脈弦稍數。體格檢查T37.5℃，P100次/min，R 20 次/min，BP 170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，心律齊，二尖瓣區收縮期Ⅱ雜音，腹部稍脹，肝脾肋下未觸及，右側肌張力稍增高，左側肌張力正常，右側巴氏征（+），頭顱磁共振診斷雙側顳葉及左側頂葉腦梗死。西醫診斷：（1）腦梗死急性期；（2）高血壓病Ⅲ期。中醫診斷：缺血性腦中風（中臟腑陽閉）證屬風火上擾，痰熱瘀阻內閉，腑氣不通。方用羚角鉤藤湯加減，西藥予卡托普利降壓；取用安宮牛黃丸每次1丸每日3次灌服，加服大黃粉3 g沖服，藥后當晚解大便1次，量多，抽搐止，神志漸清，苔黃膩轉薄，脈弦稍數，停用大黃粉，他法勿更續治。3 d后蘇醒，體溫已正常，喉中已無痰鳴，苔薄膩，舌暗稍紅，脈弦，右側仍偏癱、失語，停用安宮牛黃丸。經治3周后，血壓降至140/90 mmHg，右下肢能在床上能抬舉，病情穩定，囑院外鞏固調治。

按：缺血性腦中風中臟腑陽閉患者證屬痰火內盛，痰熱瘀結不解，腑氣不通，取用安宮牛黃丸清熱開竅，加用大黃粉3 g服用，以助通腑泄熱排出積糞，大便通暢，氣機宣達，促使痰化、熱清、瘀消，病情轉危為安。

5.2 重型顱腦損傷 陳某，男性，38歲，2 h前車禍后急診入院，癥見神志昏迷，右側肢體癱瘓，牙關緊閉，喉中痰鳴時有抽搐，舌暗紅，脈弦稍數，BP 140/80 mmHg，T 36℃，P 98次/min，R 22次/min，腹部檢查肝脾肋下未及，無移動性濁音，CT示：左側大面積顱內血腫。急診手術清除顱內血腫。術后抽搐止然仍昏迷不醒，喉中痰鳴，舌暗紅，脈弦稍數。西藥應用補液和腦細胞保護劑，中藥安宮牛黃丸每日3次每次1丸取三七粉2 g，每日3次灌服。上法治療3 d后神志漸清醒，繼服安宮牛黃丸，每日2次每次1丸，三七粉服用量不變，經治1周后意識完全清醒，舌強語謇，停用安宮牛黃丸，三七粉原法續用，又經治1周后語言轉為流利，右側下肢已能抬舉30°囑院外續用三七粉并加用針灸治療，以促完全康復。

按：急性重型顱腦損傷，手術后神志昏迷，為瘀熱內閉證，取安宮牛黃丸和三七粉醒腦、開竅、清熱、祛瘀、經治1周后神志完全清醒。此案例應用三七粉既能止血又能祛瘀，既能祛瘀血而又能生新血，對中樞神經系統有鎮靜和鎮痛作用。本案病情恢復較快，和及時配用三七粉有關。

5.3 肺部感染高熱神昏 張某，男性，68歲，素有慢性阻塞性肺疾病，1周前不慎受涼咳嗽加重，咯痰增多，色黃，低熱，入院前2 d高熱，今晨起呼吸困難。入院時已呈Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，嗜睡狀態，喉中痰鳴，血白細胞12.86×109/L，體溫39℃，兩肺細濕啰音，脈弦細數，舌暗紅，苔較膩稍黃，中醫證屬痰熱壅肺內閉清竅。西藥抗感染、化痰、平喘，呼吸機無創機械通氣，中藥予安宮牛黃丸半丸每日3次，取金銀花13 g，連翹13 g，浙貝母13 g，桔梗10 g，煎湯分作每日3次，鼻飼灌服經治2 d后，體溫降為38.2℃，第3日降至37.5℃，神志清醒，咳減痰少，呼吸功能明顯好轉，間斷停用呼吸機，經治1周體溫正常，白細胞10.0×109/L，呼吸平穩，停用呼吸機和安宮牛黃丸，西藥繼續常規治療。住院12 d，僅有輕微咳嗽，少量黏痰，體溫正常，舌暗稍紅，脈弦細而出院。

按：本案例肺部感染高熱，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，中醫證屬痰熱壅肺閉阻清竅，住院急救治療應用西藥抗炎解痙平喘，呼吸機無創機械通氣，同時服用安宮牛黃丸又服用化痰、清熱解毒中藥湯藥，中西醫結合搶救治療而獲顯效。

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［4］張建滕.通腑法為主治療中風急性期實證20例［J］.山東中醫雜志，1991，10（3）：2223.

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