腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護(hù)理

鄭友梅

貴州省遵義縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，使之成為治療膽囊良性疾患的首選治療方法。但是膽漏是LC術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.14% ～0.29%［1］，LC術(shù)后膽漏常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果［2－3］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的腹部體征及生命體征變化，注意引流管護(hù)理，觀察引流液性狀以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏、早期處理。我院自2008年6月～20012年4月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)2012例，術(shù)后并發(fā)膽漏9例占0.27%，現(xiàn)將LC術(shù)后膽漏的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組并發(fā)膽9例中，男5例，4例;年齡28～68歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超證實(shí)膽囊內(nèi)有結(jié)石存在，其中慢性膽囊炎6例，膽囊息肉1例，慢性萎縮性膽囊炎1例，慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊管擴(kuò)張1例。本組病例均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1天引流膽汁總量＞150ml，或術(shù)后第1天膽汁量在100ml以上者，視為膽漏，本組9例中，6例24h引流膽汁400～800ml;未放置引流管者，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸及腹膜炎體征，同時(shí)腹穿抽出膽汁，或經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔及肝下間隙積液，視為膽漏，本組有3例。

1.3 結(jié)果 (1)保守治療:2例經(jīng)腹腔引流后，膽汁由第1天150ml逐漸減少，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，5～7天后引流膽汁停止，拔管，治愈出院。 (2)手術(shù)治療7例患者中，5例再次腹腔鏡探查，放置腹腔引流管，2例開(kāi)腹探查行膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)置支撐管引流，膽囊管殘端結(jié)扎后，均治愈。

2 護(hù)理

2.1 腹部體征的觀察腹部情況的護(hù)理觀察仔細(xì)詢問(wèn)并觀察腹部情況包括患者的主訴及腹部的體征是早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。嚴(yán)密而仔細(xì)的護(hù)理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不能耐受的腹痛，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽(tīng)患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。LC損傷小，術(shù)后一般無(wú)明顯的腹痛、腹脹，多數(shù)患者無(wú)需用止痛劑，如在護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的腹痛，需警惕膽漏的發(fā)生。因個(gè)體耐受疼痛差異較大，有時(shí)難以與切口引起的疼痛相鑒別。例1患者主訴腹痛明顯，主管醫(yī)生經(jīng)查體后認(rèn)為較局限，考慮切口疼痛引起，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解，但次日仍出現(xiàn)腹痛，且范圍有所擴(kuò)大，經(jīng)BUS掃描后發(fā)現(xiàn)中等量腹腔積液考慮為膽漏。在護(hù)理觀察過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好各項(xiàng)配合措施。盡管患者個(gè)體差異較大，但不應(yīng)以此為理由而忽略并發(fā)癥的存在。膽漏的首要表現(xiàn)癥狀亦有個(gè)體差異，并非所有的患者出現(xiàn)膽漏后都會(huì)表現(xiàn)為明顯的腹痛。例2患者出現(xiàn)反復(fù)的腹瀉，而腹痛并不明顯，腹部體征也不明確，經(jīng)藥物治療后腹瀉癥狀改善不明顯，考慮為膽漏早期少量膽汁刺激腸道引起的腹瀉，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。該例患者術(shù)后第3天腹脹明顯，疼痛仍不明顯，肛門未排氣，主管醫(yī)生在查房時(shí)首先考慮為腸脹氣可能，經(jīng)過(guò)灌腸等治療后腹脹仍不緩解且有加重趨勢(shì)，經(jīng)BUS檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液而確定為膽漏。嚴(yán)密而仔細(xì)的護(hù)理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不能耐受的腹痛，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽(tīng)患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。仔細(xì)詢問(wèn)并觀察腹部情況包括患者的主訴及腹部的體征是早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。嚴(yán)密而仔細(xì)的護(hù)理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不能耐受的腹痛，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽(tīng)患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。LC損傷小，術(shù)后一般無(wú)明顯的腹痛、腹脹，多數(shù)患者無(wú)需用止痛劑，如在護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的腹痛，需警惕膽漏的發(fā)生。因個(gè)體耐受疼痛差異較大，有時(shí)難以與切口引起的疼痛相鑒別。例1患者主訴腹痛明顯，主管醫(yī)生經(jīng)查體后認(rèn)為較局限，考慮切口疼痛引起，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解，但次日仍出現(xiàn)腹痛，且范圍有所擴(kuò)大，經(jīng)BUS掃描后發(fā)現(xiàn)中等量腹腔積液考慮為膽漏。在護(hù)理觀察過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好各項(xiàng)配合措施。盡管患者個(gè)體差異較大，但不應(yīng)以此為理由而忽略并發(fā)癥的存在。膽漏的首要表現(xiàn)癥狀亦有個(gè)體差異，并非所有的患者出現(xiàn)膽漏后都會(huì)表現(xiàn)為明顯的腹痛。但部分膽漏患者無(wú)明顯的腹膜炎體征，如患者出現(xiàn)持續(xù)右上腹脹痛，肩背部放射痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高、低熱等全身癥狀時(shí)，也應(yīng)考慮膽漏的可能［4］。

2.2 生體征的監(jiān)測(cè) 做好對(duì)患者脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、尿量的監(jiān)測(cè)，合理安排輸液順序并注意輸液滴速，及時(shí)送檢血常規(guī)和電解質(zhì)，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。本組1例老年患者LC術(shù)后首先表現(xiàn)為呼吸功能不全，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)檢查診斷為膽囊管殘端漏。

2.3 充分的醫(yī)患及醫(yī)護(hù)交流 有些患者情緒低落、焦慮加缺乏自信心，對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生的疼痛非常緊張，心里有恐懼感。同時(shí)，還與患者充分交流，緩解其緊張的情緒。本組有1例患者術(shù)前就非常緊張，術(shù)后出現(xiàn)疼痛，經(jīng)過(guò)耐心溝通后，緊張情緒得以消除，能配合治療。

2.4 腔引流管的護(hù)理 妥善固定各種引流管，并做好標(biāo)記，妥善固定，防止扭曲、受壓、翻身及下床活動(dòng)時(shí)脫出或逆流。密切觀察引流管是否通暢，定期擠壓引流管，觀察記錄引流液量及性狀變化，如引流不通暢時(shí)，可用生理鹽水或抗生素液低壓沖洗管腔;如引流出棕色膽汁樣液體，24h引流量≥100ml，甚至超過(guò)500ml，有可能為膽漏。當(dāng)24h引流量?jī)H為30～50ml，與血性液相混，使引流液呈紅棕色，與LC術(shù)后正常引流情況相似，容易忽視。我科LC術(shù)中發(fā)生膽漏6例，其中4例是從引流管發(fā)現(xiàn)，均通知醫(yī)師及時(shí)處理，全組均治愈。四肢靜脈、頸外靜脈不易顯露出來(lái)，這給小兒靜脈穿刺增72例，占72% ，穿刺成功80例，占80%;觀察組有效配

2.5 引流管的護(hù)理觀察 LC術(shù)并不常規(guī)放置腹腔引流管。一部分患者由于膽囊炎癥重、腹腔粘連等因素，手術(shù)中會(huì)放置腹腔引流管進(jìn)行引流并觀察引流液的性狀。對(duì)于該類患者，仔細(xì)觀察腹腔引流液的性狀對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的發(fā)生非常重要。在術(shù)后應(yīng)隨時(shí)觀察引流液的色、量及性狀，要保持引流管通暢，間斷擠壓引流管，若出現(xiàn)膽汁樣液體，則應(yīng)考慮膽漏，及時(shí)與醫(yī)生溝通。1例患者術(shù)后第2天引流管內(nèi)可見(jiàn)膽汁樣液體流出，測(cè)量引流液膽紅素明顯升高，證實(shí)為膽漏，因患者無(wú)明顯腹痛，引流管通暢，經(jīng)密切觀察，保守治療后引流液逐漸減少，痊愈出院。

2.6 切口敷料的觀察 注意切口有無(wú)出血、滲液及滲出液顏色、量，并保持切口敷料干燥。

2.7 帶管者與拔管后護(hù)理 出院前指導(dǎo)患者妥善固定和保護(hù)引流管，定期更換引流袋及引流口周圍敷料，防止滑脫、感染，告知患者一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。拔管后，還需要密切觀察腹部體征變化，如再次出現(xiàn)膽漏表現(xiàn)，需重新置管引流。

2.8 生命體征的護(hù)理觀察 LC術(shù)后患者一般恢復(fù)較快，生命體征穩(wěn)定，但如發(fā)生膽漏，由于失液、繼發(fā)感染、腹痛、腹脹等因素，易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能變化。對(duì)此，應(yīng)做好對(duì)患者脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、尿量的監(jiān)測(cè)，合理安排輸液順序并注意輸液滴速，及時(shí)檢查血常規(guī)和電解質(zhì)，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡;應(yīng)密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，尿少等反映急性炎癥反應(yīng)的情況。該3例患者中有2例有心率增快至100次/min，伴呼吸淺而稍急促，但應(yīng)排除術(shù)前患者本身存在竇性心動(dòng)過(guò)速的因素或由于切口疼痛引起的因素，并密切觀察生命體征變化，結(jié)合腹部情況進(jìn)行判斷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏46例護(hù)理分析。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，LC是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小的手術(shù)，但若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，則達(dá)不到預(yù)期效果，膽漏是LC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，加強(qiáng)病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)膽漏，盡早有效引流，是確保治愈膽漏的基本措施，也是術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)理人員還須有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、細(xì)致的工作作風(fēng)，確保治愈膽漏。

［1］周平紅，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.膽囊切除術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡處理［J］.肝膽外科雜志，2001，13(4):184－186.

［2］王先法，虞洪，蔡秀軍，等.LC致膽管損傷的特點(diǎn)、處理及預(yù)防方法.中華肝膽外科雜志，2001，7(10):609.

［3］金如燕，王笑微，章賽珍.膽道術(shù)后并發(fā)膽漏的護(hù)理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(1):143.

［4］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2001，9(6):432.