聯(lián)合阻滯麻醉在高齡老人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

張 欣

遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110023

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要對象為老年人，術(shù)前常合并高血壓、冠心病、肺心病、慢支等老年性內(nèi)科疾病，機體代謝功能欠佳，對于手術(shù)及各種麻醉的耐受性，均明顯降低，選擇合適恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞绞翘岣咴撌中g(shù)安全性的重要手段。我選擇聯(lián)合阻滯麻醉，經(jīng)臨床觀察麻醉效果確切滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本文共收集人工股骨頭置換術(shù)20例，全髖置換術(shù)10例，其中女性25例，男性5例。患者均合并內(nèi)科疾病，平均年齡在75到85歲之間，均為外傷性股骨頸骨折，全部采用聯(lián)合阻滯麻醉。患者入室后開放靜脈，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度，調(diào)整體位，頭略高，側(cè)臥麻醉穿刺時患側(cè)肢體在上方，選擇腰第3～4(L3/4)，間隙硬膜外穿刺，成功后采用針內(nèi)針法植入腰麻穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔，有清量腦脊液回流，回抽順暢時注入0.5%布比卡因1.5～2ml勻速注射，并向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3cm，術(shù)中保持側(cè)臥位，面罩吸氧，在穿刺結(jié)束與手術(shù)開始前充分擴容補充血容量。控制阻滯平面在T8以下，如平面在T12以下可硬膜外注射1%利多卡因5～10ml，根據(jù)血紗布和負壓吸引的量計算失血量。

2 結(jié)果

30例聯(lián)合阻滯麻醉下的病人，麻醉效果確切、滿意，阻滯平面大部分控制在T10左右，兩例在T8以上，兩例在T12以下，硬膜外腔注射1%利多卡因5ml，血壓略有下降，經(jīng)擴容調(diào)整體位維持平穩(wěn)，術(shù)中失血量約為800±200ml，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生一例肺栓塞、腦栓塞病例。

3 討論

3.1 本文用聯(lián)合阻滯麻醉行高齡老人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果確切滿意，循環(huán)呼吸系統(tǒng)維持相對平穩(wěn)，局麻藥用量少，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量較大，在切除股骨頭頸部擴大髓腔，整理髖臼時出血速度快，血壓下降明顯，covert報道全麻時出血量比椎管內(nèi)麻醉高出30%～50%，進而減少了輸血量，減少了大量輸血帶來的并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉可改善下肢血流，阻斷因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)而改善血液高凝狀態(tài)，從而減少深靜脈血栓的發(fā)生率。

3.2 高齡老人術(shù)前常合并高血壓、冠心病和肺部疾患，機體各項生理功能均減退，心血管和呼吸的儲備功能降低，全麻后易發(fā)生低氧血癥，肺部的并發(fā)癥也多，聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)中將阻滯平面控制在T8到T10以下，保持通氣充足，避免低氧血癥。由于創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，可使血液流變性變化，引起高凝狀態(tài)，易形成血栓。

3.3 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在擴大骨髓腔，骨黏合劑的應(yīng)用對血流動力學(xué)影響甚大，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓甚至心臟驟停，所以要注意以下幾點:骨黏合劑放置面平滑，均勻防止碎末入骨髓腔;骨髓腔擴大到假體能用手加壓插入，避免猛力捶擊;置入粘合劑前要補足血容量，必要時可在中心靜脈壓監(jiān)測下超量補充;吸入高濃度氧，防止低氧血癥;維持麻醉平穩(wěn)要保持循環(huán)呼吸系統(tǒng)相對穩(wěn)定，在處理髓腔前小劑量泵入多巴胺10～20mg/h防止低血壓，形成血栓。

3.4 肺栓塞是該手術(shù)以至下肢、下腹部手術(shù)發(fā)生的最嚴(yán)重危急的并發(fā)癥，死亡率高。主要是下肢深靜脈血栓、空氣、脂肪、骨黏合劑、骨折碎片、創(chuàng)傷結(jié)痂進入血液循環(huán)引起急性肺栓塞，要嚴(yán)密監(jiān)測，做到及時發(fā)現(xiàn)及時處理。急性肺栓塞早期低血壓、血氧飽和度下降，心電圖呈現(xiàn)完全右束支傳導(dǎo)阻滯波形，所以要維持血壓平穩(wěn)吸入高濃度氧避免機體缺血缺氧，形成血栓。

3.5 聯(lián)合阻滯麻醉行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，比全麻出血量少，術(shù)后不易發(fā)生低氧血癥，肺部并發(fā)癥少。硬膜外腔置管解除了手術(shù)時間長短限制，還可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛刺激引起肌肉收縮，使下肢血流減少，形成血栓。聯(lián)合阻滯麻醉比單純連續(xù)硬膜外麻醉效果確切，局麻藥用量少，麻醉平面易控制。

所以聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于高齡老人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是比較理想的麻醉方式。