以消化道表現為首發癥狀的2例垂體瘤的診斷分析

張大偉

吉林省琿春市醫院消化科，吉林 琿春 133300

病例1:安某，男，78歲，因乏力、納差、全身不適1個月入院。患者于入院前1個月無誘因出現乏力、納差，并全身不適，伴有噯氣、腹脹，無胸悶、胸痛，于我院及外院檢查，曾按“膽囊炎”、“冠心病”，予對癥治療后病情無明顯好轉。為系統診治來我院，門診以“膽囊炎”收入院。查體:血壓85/55mmHg，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，無啰音，心率50次/分，律齊，心音鈍，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫。腦CT顯示:雙側額頂部硬膜下可見新月形水樣密度，相應部腦溝略加深，雙側腦室前角略變鈍，中線結構居中，提示待查硬膜下積液。胸片:雙肺中下野紋理增強、紊亂、模糊，見有少許小片狀陰影，雙肺門不大，肋膈角銳利，心臟影未見異常，提示雙肺下肺炎。上消化道鋇透顯示:食道透視未見異常，胃呈牛角型，位置正常，無潴留液，張力正常，胃壁柔軟，粘膜紋規整，幽門通暢，余部未見異常，十二指腸球部呈三角形，未見龕影及充盈缺損，眶部未見異常，口服鋇透2小時后鋇端已達結腸肝曲，小腸內鋇劑分布欠均勻。心電圖:竇性心律，I度房室傳導阻滯，心肌缺血，不正常心電圖。消化系超聲:肝臟各徑線正常，輪廓清晰，包膜欠光滑，實質回聲較增粗，分布不均勻，血管紋理不清晰，肝右葉可見直徑約6mm的強回聲光團，后方聲影不明顯，肝左葉可見直徑約4mm的無回聲暗區，形狀規則。門靜脈主干內徑小于13mm，肝內、外膽管均未見擴張，膽總管小于8mm。膽囊大小約80×36mm，壁欠光滑，厚約4mm，膽囊腔內未見異常。胰腺大小正常，內部回聲較均勻，胰管未見擴張。脾臟大小正常，實質回聲較均勻。腹腔內未見積液。心臟彩超提示:左室舒張功能減退。尿常規:扁平上皮5－6個/HPF。生化:尿素氮2.93mmol/L、肌 酐 85.3umol/L、 鉀 4.08mmol/L、 鈉129.0mmol/L、氯92.0mmol/L、鈣2.24mmol/L、二氧化碳結合力24.6mmol/L。乙肝五項:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原陰性，丙肝抗體IgG陰性，甲型肝炎抗體IgM陰性。血常規、便常規、肝功、血脂、乙肝病毒定量、甲胎蛋白均正常。感染科會診:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，考慮為乙肝病毒攜帶狀態，可不予特殊處理。腦外科會診:病史同前，查體:神情語明，GCS 15分，頭顱大小如常，頭皮無觸痛，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，鼻唇溝無偏斜，伸舌居中，無頸強，四肢肌力V級，未引出病理反射。結合頭部CT，初步診斷為雙側硬膜下積液。建議定期復查頭部CT，無特殊治療。臨床診斷為慢性膽囊炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常，竇性心動過緩，I°房室傳導阻滯，肺炎，雙側硬膜下積液，予抗炎、利膽、擴冠、抗心律失常、對癥治療。治療后患者仍食欲不振，惡心、乏力，癥狀無緩解。查體同前。追問病史，發現患者上述癥狀在近2個月內出現，且血壓偏低，極度乏力、懶言少動，考慮是否存在甲狀腺功能減退或者腎上腺皮質功能減退。擬先做甲狀腺功能檢查，再查腎上腺功能減退相關化驗。甲狀腺功能回報:游離T3 2—1pg/ml，游離T4 0.7pg/ml，超敏促甲狀腺素 0.25uIU/mL。內分泌科會診后考慮不能除外繼發性甲狀腺功能減退，建議查腦垂體核磁共振，明確有無垂體病變。腦垂體MRI:鞍上池內可見不均勻略長T2信號及T1呈低混雜信號占位病變，T2MI矢狀位垂體窩解剖結構顯示不清，各腦實質未見異常信號改變。雙側額部硬膜下腔增寬，腦室系統可，中線居中。提示:垂體窩 (鞍上池)內占位性病變－垂體腺瘤可能性大。后記:患者在查垂體功能六項檢查，眼底、視野檢查，并明確診斷為腦垂體瘤。但因患者無視野缺損，且口服激素替代治療后癥狀明顯好轉，未行手術治療。2個月后患者在解放軍總醫院行手術治療，術后病理發現為小細胞肺癌、腦垂體轉移，并轉入山東萬杰醫院行質子刀治療。

病例2:金某，男，47歲，因間斷惡心、嘔吐1年，加重1周入院?；颊邚?年前無明顯誘因出現間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射樣，并曾因“低鈉血癥”、“低氯血癥”在我院住院治療，對癥治療后好轉。平素仍有間斷惡心，并口服“多潘立酮”等藥，具體不詳，癥狀無緩解。并出現乏力、間斷上腹部不適，無反酸、噯氣、腹脹、嘔血、黑便，無發熱、盜汗，無咳嗽、咳痰、咳血，無多食、多尿、頭痛、頭暈。入院前1周癥狀加重，伴食欲減退，偶有腹痛，呈間斷性隱痛。門診胃鏡檢查提示“胃扭轉、食管下段粘膜充血水腫、糜爛”，患者自覺腹痛加重，呈持續性，性質同前。為系統治療入院，門診檢查后以“反流性食管炎”、“低鈉血癥”、“低氯血癥”收入院。查體:神志清楚，語言流利，鞏膜無黃染，腹部平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腎上腺CT:雙側腎上腺掃描未見異常。胸片顯示兩肺、心臟、膈肌未見異常。上消化道鋇透顯示:食道透視未見異常，胃呈鉤型，胃底與胃體部位置較正常旋轉，偏右前，胃竇與十二指腸位置如常，粘膜尚可，脾區可見結腸影，小腸蠕動異常。提示:待查胃扭轉，脾區綜合征，小腸功能未見異常。心電圖顯示:竇性心動過緩，I°房室傳導阻滯，不正常心電圖。胃鏡顯示進境后發現胃腔扭轉，找幽門困難，反復進境后勉強找到幽門，到十二指腸球部，球后進入困難，胃粘膜及十二指腸所見粘膜未見異常，食管下段粘膜略充血水腫糜爛。生化:尿素氮 3.36mmol/L、肌酐 79.7umol/L、鉀 3.93mmol/L、鈉108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、鈣2.21 mmol/L、二氧化碳結合力22.6 mmol/L。2日后復查生化:尿素氮2.64mmol/L、肌酐 83.1umol/L、鉀 3.29mmol/L、鈉 108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、鈣2.06 mmol/L、二氧化碳結合力31.6 mmol/L。血糖:2.15 mmol/L。乙肝五項:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原均陰性，丙肝抗體IgG陰性，甲型肝炎抗體IgM陰性。血常規、肝功、血脂、甲胎蛋白、血淀粉酶、尿常規未見異常。5天后再次復查生化尿素氮2.96mmol/L、肌酐 63.7umol/L、鉀 4.15mmol/L、鈉 109.0mmol/L、氯89.0mmol/L、鈣1.93 mmol/L、二氧化碳結合力21.0 mmol/L。5日后復查血糖5.3mmol/L。乙肝病毒定量 小于1.0×103拷貝/毫升。借閱7個月前病志，各項檢查報告如下:腹部CT提示:肝脾未見異常，慢性膽囊炎，胰腺CT未見異常，雙腎未見異常。顱腦CT掃描未見異常。腹部拍片顯示:結腸脾曲明顯擴張，并見小液平面，可見小腸擴張，提示待查腸梗阻，結合臨床。上消化道鋇透顯示:待查胃扭轉、排空可，2小時后復查鋇透劑堆積下腹部，未到結腸，腹透可見結腸脾曲明顯擴張，可見液平面，提示:待查胃扭轉，待查腸梗阻，結合臨床。腸鏡:未見異常。生化:尿素氮1.65mmol/L、肌酐 70.6umol/L、鉀3.74mmol/L、鈉115.0mmol/L、氯80mmol/L、鈣1.89 mmol/L、二氧化碳結合力23.8 mmol/L。末梢血象、血常規未見異常?；颊邇纱巫≡狠o助檢查均顯示嚴重的低鈉血癥、低氯血癥，且鋇透顯示為胃扭轉、脾區綜合征。考慮:患者離子紊亂及胃扭轉，是否為頻繁嘔吐所致，還應注意查找嘔吐的病因。請內分泌科會診后，內分泌科主任考慮為:①腎上腺皮質功能減退;②甲狀腺功能減退，建議查皮質醇、促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能五項?；颊咭筠D院，并轉入吉大三院。后記:患者轉入吉大三院，明確診斷為腦垂體瘤，并手術治療。術后兩年隨訪患者未再發生惡心、嘔吐。

討論:消化道癥狀 (如腹痛、腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸、燒心、反酸、厭食等)多由上消化道疾病或功能異常所致，涉及的疾病眾多，包括功能性和器質性疾病，前者即為功能性消化不良，后者主要為胃腸道疾病、肝膽胰疾病、全身性疾病的上消化道表現等［1］。全身疾病包括:糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進、腎上腺功能不全、腎功能不全、風濕病、缺血性心臟病、心功能不全、腹腔腫瘤等［1］。如果我們在診療過程中發現癥狀不典型或者按現有診斷治療效果不佳時，醫療工作者應該警惕是否存在全身性疾病，并完善相關檢查。

第1例患者以低代謝癥候群為主要表現，第2例以惡心、嘔吐、離子紊亂為主要表現，均無頭痛、視野缺損、肢體活動不靈等神經系統癥狀。患者隱匿起病，且多次門診就診、相關科室會診，并多次進行相關檢查。在第1例患者早期診療過程中，醫生未注意患者的低代謝癥候群，第2例患者的早期診療過程中，醫生診斷局限于消化道疾病，且未對嚴重的電解質紊亂的病因引起重視，簡單的認為電解質紊亂為嘔吐所致。所以此類患者應注意詳細詢問病史，在不能排除器質性病變前，不能輕率考慮為功能性病變或僅滿足現有診斷。應注意從非特異性臨床表現中尋找內分泌功能紊亂和內分泌疾病的診斷線索［2］。注意診斷是否與癥狀完全符合，治療后癥狀是否完全緩解。

完整的內分泌疾病的診斷應包括功能診斷、病理診斷和病因診斷，但是輕癥不典型患者因缺乏癥狀和 (或)體征，早期識別并非易事，必須配合實驗室檢查才能早期診斷，早期防治［2］。建議臨床醫師應重視引起消化道癥狀的全身疾病，提高診斷率，縮短患者的診療時間，減少患者的痛苦。

［1］于皆平，沈志祥.實用消化病學 (第二版).北京:科學出版社，2007.

［2］陸再英，鐘南山.內科學(第7版).