經皮內鏡下胃造瘺術圍手術期的護理

張麗娟 張志峰 任愛花

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

經皮內鏡下胃造瘺術圍手術期的護理

張麗娟 張志峰 任愛花

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

經皮胃鏡下胃造瘺術;護理;腸內營養

經皮胃鏡下胃造瘺術 (Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1981年由ponsky首次報道并開始應用于臨床的一種新的內鏡介入技術及管飼方法。是一項無需外科手術和全身麻醉的造瘺技術，僅在胃鏡室或床邊局麻下即可進行。與傳統腸內營養方式相比，PEG具有簡單易行，創傷性小，經濟實惠、安全快捷等優點，可留置較長時間。目前該方法在臨床上已廣泛使用，然而PEG圍手術期及術后腸內營養的護理對造瘺管的長期維護也至關重要，現將其護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2010年10月在我科進行的經皮胃鏡下胃造瘺術腸內營養病人12例，男9例，女3例，年齡55～79歲，平均年齡 (61.5歲)。其中4例系食道入口腫物，1例系舌功能障礙導致進食困難，2例系食道癌術后復發，2例因腦血管意外昏迷，3例系食道癌放療后并發食道氣管瘺。

1.2 方法 患者取左側臥位，進鏡后轉為仰臥位，頭向左側偏斜，進鏡后常規檢查，選擇胃體中部前壁為穿刺點，注氣使胃腔充分擴張，胃皺襞變平，使胃前壁與腹壁最貼近，選擇內鏡在前腹壁左中上腹最明顯透光點用手指壓迫該處腹壁，在內鏡下可見胃前壁壓跡，確定為造瘺位置(通常在左上腹肋緣下中線外3～5cm處)。常規上腹部皮膚消毒鋪巾，局麻下切開皮膚約0.5～1.0cm，由此穿刺針進入胃腔，固定穿刺針外套管，拔出金屬針芯，將長150cm的粗絲線或導絲經穿刺針外套管插入胃腔，圈套器套緊粗絲線或導絲后，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線或導絲一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線或導絲線與造瘺管尾部扎緊，造瘺管外涂潤滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線或導絲，將造瘺管經口、咽喉、食管、胃腔直至拉出腹壁，保持一定的張力，使造瘺管的蕈狀頭緊貼胃壁，再次插入胃鏡，觀察造瘺管蕈狀頭與胃壁的接觸情況，有無滲血、松緊適度，在腹壁外將墊盤鎖扭牢固定，并于造瘺管距腹壁留出適當長度 (20cm～30cm)處剪斷，按上“Y”形管，局部消毒，方紗布覆蓋術野周圍，術畢。

1.3 結果 12例病人均在局麻下一次穿刺造瘺成功，造瘺管通暢。僅有1例病人造瘺口周圍皮膚發生感染，有少量膿液，經局部加強換藥，短期抗感染治療，1周后好轉。12例患者均順利實施腸內營養。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 詳細講解造瘺術的過程，時間和局部麻醉方式及手術的目的，取得病人及家屬的理解和配合。

2.1.2 術前準備

完善的術前準備是手術成功的關鍵。

(1)遵醫囑完善相關實驗室檢查并留置靜脈留置針。

(2)術前禁食8小時以上。

(3)皮膚準備 行PEG術的患者大部存在營養不良，且原發疾病導致患者抵抗力低，易發生術后感染或切口愈合不良。應重視皮膚護理，常規的腹部備皮，保持腹部皮膚清潔。

(4)睡眠與休息 術前晚注意保持充足的睡眠，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

(5)術前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg，地西泮5～10 mg，以起到鎮靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌作用。

2.2 術中配合

2.2.1 天氣寒冷時，注意給病人保暖。

2.2.2 根據操作要求，協助患者采取相應體位，一般開始時采用左側臥位，進鏡后轉為平臥位，為減少誤吸可頭偏左側。

2.2.3 患者年齡偏大，存在基礎病，如腦A硬化及冠心病，術中隨時都有窒息及心跳驟停等意外的發生，嚴密進行心電監護，密切觀察BP、P、R、PO2的變化，并詳細記錄。同時積極做好搶救的準備工作。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理

(1)病人術后回到病房，護士應做好病人生命體征監測，并及時記錄造瘺管置管長度及局部滲液情況。

(2)每天用2%碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1～2次，直至造瘺口形成。

(3)換藥時觀察造瘺口周圍的情況，注意有無紅、腫、熱、痛及胃內容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。

(4)造瘺管固定松緊要適宜，過緊會導致胃壁和腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出;過松會引起管旁外滲致傷口感染。

(5)做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會病人及家屬防止造瘺管意外脫出的具體方法。

2.3.2 腸內營養及護理

(1)術后禁食24h。24h后可給予少量低濃度腸內營養液造瘺管注入，病人若無不適，可50ml、100ml及200ml逐漸增加腸內營養液的濃度及劑量，每次注食量最多不超過200ml。

(2)管飼時飲食溫度應保持在37℃ ～40℃，過高的溫度易使造瘺管過早老化。

(3)注食過程中應盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位;注食后保持此姿勢30～60min，以減少胃食管反流。條件允許時可以用腸內營養泵控制，勻速滴入。

(4)病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應時，可根據情況適當減少腸內營養液的用量。此外營養液可適當加溫，同時輔助應用促進消化或增強胃腸動力的藥物。

(5)每餐喂食結束后需給予30～50ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

3 討論

PEG作為一種微創技術，主要適用于各種原因所致的吞咽困難，需行胃腸內營養的患者［1］。通常進行胃造瘺或空腸造瘺，患者耐受較好。傳統外科開腹胃造瘺術手術創傷大，術后并發癥多，既增加了患者的痛苦也增加了手術風險，且費用高。PEG優點是操作簡便，可在床邊進行，不需開腹及全身麻醉，術后并發癥少，PEG管留置時間長，最長超過4年［2］;而且有報道顯示 PEG的并發癥小于10%，嚴重并發癥僅為3%，死亡率為1%～2%，遠遠低于外科開腹胃造瘺術6%～75%和5%～37%。目前已在臨床廣泛使用，并逐漸替代了外科開腹胃造瘺術［3］。最常見的并發癥是造瘺口周圍皮膚感染。本組1例患者出現造瘺口周圍感染，造瘺口周圍出現紅腫、疼痛或有膿性分泌物。先用2%過氧化氫清洗，再用0.9%氯化鈉溶液清洗后涂氧化鋅軟膏保護。或給予10%氯化鈉溶液局部濕敷。必要時按醫囑使用消炎藥抗感染治療。該例患者經處理后痊愈。因此加強造瘺管的護理，掌握科學的腸內營養喂飼的方法和并發癥的及時處理是降低并發癥，提高手術成功率的關鍵。也可顯著減輕患者痛苦及降低醫療費用。PEG是一種為患者提供腸內營養的合適選擇。

［1］王啟僅.內鏡下經皮胃造瘺術的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，1997，3(5):4445.

［2］姚時春，姚禮慶，張軼群，等.結皮內鏡胃造瘺和小腸造瘺術的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2003，9(5):7－10.9(2):96.

［3］ Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy［J］.Am J Gastroenterol，1984，79(2):113.

R473.5

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1007－8517(2012)15－0144－02

2012.05.16)