高血壓腦出血75例手術治療影響因素的分析

俞成男

吉林省琿春市醫院神經外科，吉林 琿春 133300

高血壓腦出血75例手術治療影響因素的分析

俞成男

吉林省琿春市醫院神經外科，吉林 琿春 133300

目的:總結高血壓腦出血救治經驗。方法:分析75例高血壓腦出血病人的治療資料，探討小骨窗、開顱血腫清除術及血腫處鉆孔引流術療效。結果:血腫量70～80ml以上、血壓27kPa以上、年齡70歲以上組中死亡率12%，以開顱血腫清除組中再出血占8%，鉆孔引流術療效滿意，操作簡便。結論:應采取個體化治療方案，正確選擇術式和時機，中等量血腫 (20～50ml)以小骨窗或鉆孔引流術適合于基層醫院。

腦出血;高血壓;手術方法與時機;療效

高血壓性腦出血的外科手術治療臨床上已經很重視，其中頭部CT像對手術治療最有指導意義，現將我們對75例高血壓腦出血患者進行手術治療的效果進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文75例中，男49例，女26例，年齡33～78歲，60歲以上37例，51～60歲28例，發病至入院時間6小時之內51例，有明顯的高血壓病史者63例，占85%，入院時均符合高血壓病的臨床表現。

1.2 臨床表現 本組病例的發病原因與勞累、飲酒、生氣及精神緊張有關。6小時內昏迷患者45例中死亡9例，意識清楚者無1例死亡，收縮壓27kPa以上33例中死亡6例，肺內感染死亡3例，瞳孔改變41例中死亡5例，因血壓波動而再出血6例。

1.3 CT表現 基底池和鞍上池受壓、顯示不清8例，基底節區出血48例中破入腦室5例，其余均在大腦半球皮質下及各腦葉內。出血量均在30ml以上，80ml以上中死亡6例，基底節區出血，中線結構移位超過1.5cm以上者死亡5例。

1.4 手術方法 發病至手術時間6小時以內27例，血腫鉆孔引流術38例，其余行小骨窗或開顱血腫清除術。

2 討論

高血壓腦出血死亡率高，預后不良。腦血腫形成時直接造成局部神經細胞損傷并壓迫周圍組織，造成腦組織缺血、缺氧、產生血腫的分解產物，使血腫周圍腦組織水腫逐漸加重，所以出血量的大小、部位、手術時機、術后再出血等因素都影響病人的預后。

2.1 瞳孔、血腫部位 發病后早期出現瞳孔變化，提示腦干的受累，如兩瞳孔不等大，瞳孔變形，瞳孔散大，對光反射消失者，死亡率極高。高血壓腦出血大部分發生于大腦基底節區，血腫直接推壓顳葉溝回崁入天幕緣壓迫動眼神經而出現瞳孔變化，表明腦干網狀結構和生命中樞將由此產生嚴重的損傷，隨時威脅患者的生命。所以瞳孔的變化是評估病人預后的重要因素，尤其用脫水劑后瞳孔能回復者應盡快進行手術，大多數病人預后良好。

2.2 中線結構 中線結構的移位使丘腦下部及腦干等重要的神經組織受擠壓而腦組織缺血、缺氧逐漸加重，可出現生命體征功能紊亂。眾所周知，如果神經組織遭受長時間嚴重的損傷后，即使手術清除血腫，其腦損傷的病理過程仍有進展而預后差。我們75例資料說明，對于腦出血患者瞳孔有變化并頭部CT像中線結構移位1～1.5cm者盡早手術清除血腫，大多數病人能得到較好的康復。

2.3 手術時機 通常認為腦出血在出血后20～30分鐘內基本形成血腫，3小時內血腫繼續擴大的患者占30%，6小時后則降為17%，24h為0［1］，出血6～7小時后由于血腫的占位和分解產物的毒性作用，使血腫周圍的正常腦組織繼發性損傷，此時病人多數由于煩躁、嘔吐等能促使顱內壓增高，也可能促使血腫進一步增大而病情加重。當然血腫量增多，對腦組織的損傷越大，腦缺氧、缺氧逐漸加重可形成不可逆的惡性循環。如果能及早地清除血腫，預后效果肯定滿意，否則預后較差。因此我們認為在產生血腫的分解產物及血腫周圍腦組織水腫發生之前，盡快清除大部分血腫，可以減少病死率和病殘率。

2.4 再出血 腦出血開顱術后再出血的原因主要來自于高血壓病本身。文獻報道隨著年齡的增長高血壓病人的腦動脈末梢支上有許多粟粒狀微型動脈瘤［2］，這些動脈瘤在血壓突然升高時破裂出血。但是開顱腦內血腫清除后降低顱內壓，微動脈瘤失去了原有腦組織的支撐作用，增加再出血的危險性。其次長期高血壓患者其腦組織小動脈壁透明變性、纖維化、粥樣硬化，使動脈發硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血。在以上病理變化的基礎上出現手術后再出血常歸咎于術中止血不完善并與術后血壓波動有關。所以術中充分暴露術野，有利于止血操作，把血腫中心只吸除出血總量的60% ～70%［3］，不強求徹底清除血腫，以免增加止血難度和再出血。所以術中必須止血可靠，術后防止病人躁動，絕對保持血壓穩定，一旦出現再出血，根據出血量和占位效應，決定再次手術治療。

綜上所述，高血壓腦出血治療的關鍵是不失時機的清除血腫，阻斷顱壓增高的惡性循環，最大限度恢復神經功能，所以必須以病人的臨床表現、輔助檢查資料等制定個體化治療方案，不能實施一個固定的術式，必要時超早期施術，腦出血6～24h內手術可以減少再出血。

［1］葛朝莉.錐顱血腫抽吸治療高血壓性腦基底核出血的療效分析［J］.中國腦血管病雜志，2004，1:497.

［2］陳犧光.高血壓腦出血治療新技術［M］.遼寧:遼寧科學技術出版社，1994，18.

［3］王忠誠.神經外科學 ［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998，5:688.

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1007－8517(2012)15－0100－01

2012.07.02)