胸膜肺結節病誤診分析

高風焰

（遼寧省沈陽市和平區南站社區衛生服務中心，110001）

病例資料

患者，女，40歲，以“發熱，咳嗽2個月，氣短4天”為主訴來診。該患2個月前無誘因出現發熱，體溫波動在37.5℃～38.1℃，時有咳嗽，無咳痰。在診所診斷為“急性氣管、支氣管炎”，給予靜脈輸液阿奇霉素，未見明顯好轉，時有反復。4天前伴發胸悶、氣短，逐漸加重，在門診X線胸片檢查顯示兩肺紋理增粗紊亂，左肺中下野見模糊斑片狀影伴胸腔積液，以“肺內感染，胸腔積液”收入院。既往身體健康。查體：T 37.9℃，P 90次／min，R 21次／min，Bp 125／70mmHg。左耳后、右頸前各可以觸及2個散在腫大的淋巴結，直徑0.5～0.7cm，質地硬，活動度尚可，左肺下部呼吸音弱，偶可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率90次／min，律齊，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，余查體未見異常。輔助檢查：血常規 WBC 11.4×109／L，N 0.74，L 0.26，血沉56mm／1h；心電圖正常；B超左側胸腔積液。

入院后抗炎、對癥、抽取胸水處置，同時進一步完善相關檢查，排除其他可能引起胸腔積液的病變。PPD試驗（－）；痰查抗酸桿菌3次（－）；胸水黃色微濁，蛋 白 42g／L，李 凡 他 試 驗 （＋ ）；胸 水 查 癌 細胞（－）；胸水結核桿菌培養（－）。用藥3天患者病情未見改善，調整抗生素使用，再用藥5天后患者仍有氣短，T 37℃，復查血 WBC 7.9×109／L，N 0.70，L 0.30，復查B超顯示胸水量定位增加。到上一級醫院進一步檢查會診：肺CT左側胸腔積液；胸膜針刺活檢病理示非干酪樣壞死性類上皮樣肉芽腫，外周有少量淋巴細胞。最終該患者確診為肺結節病（Ⅲ期），胸腔積液。給予醋酸潑尼松片30mg，日1次口服，1周后氣短減輕，其他癥狀明顯緩解。復查X線胸片，胸腔積液減少。繼續按照療程漸減量服用，2個月后復查肺CT無胸腔積液。追蹤隨訪1年半，患者胸腔積液未再復發。

討論

結節病（sarcoidosis）是一種病因尚不清楚，發病機制仍不明確的多系統器官受累的以非干酪樣壞死性上皮細胞樣肉芽腫為病理特征的炎性疾病，90%以上累及肺及胸內淋巴結。而胸膜肺結節病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）即結節病胸膜受累，臨床表現為胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜結節等［2］。

該患者此次以胸腔積液為首發癥狀就診，誤診主要原因是引起胸腔積液的疾病很多，最常見的病因為結核性、類肺炎性（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染等）、惡性腫瘤等。患者有發熱、咳嗽、血 WBC增高、X線有模糊斑片狀影，在排除了結核、腫瘤后臨床醫生容易首先考慮肺部炎癥所致的胸腔積液，表明臨床醫師對結節病認識不足，存在慣性先入為主的思維方式，忽略結節病Ⅲ期在X線胸片上可僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結腫大，PPS也可導致胸腔積液。其次，活體組織病理檢查是診斷結節病的重要方法，是確診應該符合的三個條件之一，基層醫院的臨床醫生受醫療技術和設備條件的限制，不夠重視也不能及時進行活檢病理檢查，影響診斷。該患者有淺表淋巴結腫大，為排除其他病變，也應建議患者做活檢，特別是患者在常規抗生素治療效果不肯定的情況下，原因不明的胸水也應多方考慮引起胸腔積液的其他不常見疾病，輔以相關檢查，認真鑒別，及時明確診斷和治療，必要時及時轉診，以免延誤病情，加重患者痛苦。

以往認為胸膜肺結節病少見，以胸腔積液為首發表現的PPS更容易漏診、誤診，但近年來發現PPS發生率為3.4%～16.7%，充分認識它的臨床表現和特征，不但對于結節病的診斷，而且對于胸腔積液的鑒別診斷都有重要意義，臨床醫生應該加以重視［1］。

［1］孫永昌，姚婉貞，沈寧，等.結節病胸膜病變分析并文獻復習.中華結核和呼吸雜志，2006，29（4）：243－246.