20例腫瘤樣腦梗死CT誤診原因分析

李秀英 張 欣

1.內蒙古正藍旗桑根達來中心衛生院，內蒙古 正藍旗桑根達來 027211;2.內蒙古錫林郭勒盟醫院CT室，內蒙古 錫林郭勒 026000

腫瘤樣腦梗死是指CT檢查表現為腦腫瘤的腦梗死。筆者匯總2003年3月至2011年7月在本院CT室檢查的腦梗死560例，其中腫瘤樣腦梗死32例，首次CT誤診20例，占63%?，F就其CT診斷誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男12例，女8例，年齡20-60歲。有高血壓病史3例，股骨頸骨折術后1例，肺癌2例，類風濕性關節炎1例，其余13例均無特殊病史。

1.2 臨床表現 頭痛、頭暈8例，嘔吐2例，語言障礙5例，視力下降1例，偏癱4例，病程3天-2個月。突然發病1例，亞急性發病15例，緩慢發病者4例。初次CT檢查6例，于發病3-7天內;11例于1-2周，3例發病2周-2個月。

1.3 方法 使用日本島津SCT-4800TE型全身CT機，掃描層厚10mm，層距10mm，電流100mA，掃描時間2.8秒。20例全部做了平掃和增強掃描。增強檢查用60%泛影葡胺100ml，于20分鐘內靜脈注射后即行掃描，3分鐘后延遲掃描。

1.4 CT檢查結果 病灶位于額顳葉者8例，額顳頂葉5例，額頂葉3例，顳頂葉2例，枕頂葉1例，小腦1例。平掃呈大片低密度區者14例，低等混合密度5例，等密度1例。增強掃描，15例團塊狀強化，3例呈環狀或花環強化，2例無明顯強化。誤診20例中16例于團塊狀強化及環狀強化灶中及其附近皮質區分辨出腦回狀強化結構;4例于腦深部見斑片狀強化灶;另15例于強化灶周圍見片狀低密度區，類似于腦腫瘤的周圍水腫區;12例有不同程度的占位效應，主要表現為同側腦室變小，腦池及腦溝閉塞，10例示中線結構輕度、中度向對側移位。14例未手術者，CT復查可見強化幅度、病變范圍的改變，占位效應漸輕，最后形成軟化灶及腦萎縮改變。

1.5 誤診情況 本組20例患者首次CT診斷膠質瘤4例，并進行手術治療，診斷為轉移瘤2例，其中1例放棄治療，余14例疑診腦腫瘤。14例未手術者均經多次CT復查，3個月后病情穩定，CT復查顯示腦軟化灶形成，方確定為腦梗死。

2 討論

2.1 CT誤診原因分析

2.1.1 CT征象無特異性腦梗的形成，應具備兩個條件：一是供血動脈的阻塞或嚴重狹窄;二是側支循環不足。如果血管阻塞完全，側支循環不能及時形成，CT上呈現大片低密度區，與供血動脈的分布范圍一致，皮質與髓質均可受累，呈扇形，出現腦梗死的典型CT表現。如血管阻塞完全，側支循環形成好，CT上呈現散在不規則斑片狀低密度區，灶間可以間隔等密度的正常腦組織，特別是在大腦前中和后動脈的終末分支的分水嶺區，病變區不符合單一供血動脈的支配范圍，出現不典型CT表現。在發病2-3周，由于吞噬細胞的增多，及水腫的消退，CT呈等密度改變，即處于模糊效應期，亦可出現不典型CT改變。腦皮質小血管豐富，易形成側支循環局部充血，因此多數人梗死增強效應出現于皮質區，而腫瘤的增強效應一般不出現于皮質區。相鄰梗死灶間殘存的正常腦組織塊也可以出現強化。由于梗死區血腦屏障破壞，新生毛細血管形成及血流過度灌注和范圍不同，腦梗死可出現腦回狀、斑片狀、環狀或花環狀強化者，可誤診為腦腫瘤。本組20例，除1例外均為以上2種強化方式。其中6例誤診為腫瘤，其余14例初次CT疑似腦腫瘤，多次CT復查方才做出腦梗死的肯定診斷。

2.1.2 臨床癥狀、體征不典型 臨床只表現一般非特異性癥狀、體征，僅3例有高血壓病史，其余無動脈硬化病史，多緩慢發病，病程較長，且年輕。

2.1.3 CT診斷思維方法偏差和局限 這是由于僅從病灶的團塊強化或環狀強化的CT表現做出診斷，未細致地觀察強化灶的具體形態、內部細節和周圍情況，CT診斷沒有充分結合臨床體征及相應綜合分析。缺少病因分析。本組2例肺癌只想到腦內轉移，可能忽略了瘤細胞栓塞。忽略少見致病病因，如本組1例股骨頸骨折術后脂肪栓塞。忽視患者病情演變環節的分析，如本組1例類風濕性關節炎，并發腦動脈炎，致腦組織供血障礙，長期頭痛、頭暈，發展為腦梗死。

2.2 減少誤診的措施 筆者認為采取以下措施，可利于提高腫瘤樣腦梗死的診斷。

2.2.1 充分認識腫瘤樣腦梗死的CT特點：(1)病灶范圍較大，多為大腦中動脈供血區或分水嶺區域。(2)于團塊狀、環狀強化的背景上仍可分辨出腦回狀結構，多位于皮質區以及附近區域，有時亦可見較淡之腦回狀或斑片狀強化。環狀強化者，環可不閉合，或環壁較厚呈波浪狀，無張力，與腦枕腫薄壁均勻的環狀強化不同，亦多無膠質瘤之壁結節改變，且腦腫瘤的強化一般不出現于腦灰質。(3)占位效應較腫瘤輕，梗死的水腫多位于強化灶的內側，無腫瘤之指狀水腫的特點。

2.2.2 多次CT復查腫瘤樣腦梗死CT表現具有明顯動態變化的特點，即CT復查可發現病灶大小、形態、強化幅度及占位效應等的改變，符合腦梗死病程發展特點，直到形成軟化灶。

2.2.3 充分認識腦梗死的典型及不典型表現，重視綜合分析臨床癥狀體征及病史，CT診斷必須結合臨床方能做出正確診斷。