CT高壓增強掃描局部滲漏高危因素分析*

廣東省東莞市人民醫院放射科CT室（廣東 東莞 523018）

全海英 鄭曉林

CT增強掃描在影像學中對疾病診斷起到重要的作用。為了達到足夠的時間分辨率，對比劑注射需要高壓、快速地經表淺靜脈團注。因此增強過程存在對比劑滲漏潛在的危險性，并在注射中時有發生，給患者帶來傷害。我院2008年1月——2008年12月間行CT增強的患者6136例，本文對其中發生滲漏患者就臨床情況進行分類分析，以探討造成增強滲漏的高危因素，旨在加以防范，盡可能杜絕增強滲漏發生。

材料與方法

1.1 一般臨床資料 增強病人例數6136人，年齡12月-90歲，平均57歲±1（X±S）。掃描部位顱腦276例，頸部516例，胸部1221例，上腹部1716例，上、中、下腹共1139例，盆腔348例，全腹756例，胸腹主動脈45例，其他119例。由于各種病變，主要為腫瘤、炎癥等原因行增強掃描。其中神志清楚、一般狀態可、皮膚無特殊異常者3048例，神志不清、配合不好102例，各種疾病患者其中腫瘤、其他消耗性疾病所致惡液質746例，糖尿病624例，動脈硬化408例，糖尿病合并動脈硬化392例，高血壓816例。

1.2 注射方法 使用美國康高公司生產CT增強專用注射器（madra），使用碘普羅胺（優維顯，德國先靈公司生產）或碘帕醇（碘必樂，挪威布萊科公司生產）非離子型對比劑，含碘量均為300mgI/ml，注射速率，2ml/s，1512例；3ml/s ，3803例；4ml/s，821例。注射量為1.5-2ml/kg體重。使用18-20G madra蝶翼頭皮針。注射部位：經肘正中靜脈924例，經手背靜脈2884例，經前臂靜脈490例，經橈側靜脈1838例。

分析方法：1）定義滲漏程度：觀察注射部位表面皮膚，按注射部位周圍腫脹范圍將滲漏程度分為，輕度：腫脹范圍≤4×4cm2，中度：腫脹范圍4×4—8×8cm2，重度：腫脹范圍＞8×8cm2，嚴重者從前臂至上臂不同程度蔓延。

2）根據日常工作記錄計數本組增強患者的滲漏數目，進一步計數輕度、中度和重度腫脹的數目。

3）根據患者的臨床資料及注射時的工作紀錄，將患者分為糖尿病、動脈硬化、糖尿病＋動脈硬化、惡液質、配合不良和無特殊組別。

4)按照病情組別計數各組的總例數、滲漏例數與滲漏程度例數，計算其所占百分比。

5）對各組病人滲漏總例數與滲漏程度的例數的百分比進行比較。統計學方法為計數資料chisquare檢驗，設p＜0.05具有顯著性差異，p＜0.01具有極顯著性差異。計學軟件應用SPSS 11.0。

結 果

增強總人數6136人，發生滲漏217人，占3.54%。其中輕度174人，占滲漏80.1%，中度29人，占滲漏13.4%，重度14人，占滲漏6.5%。按疾病分組滲漏例數及程度見表1，各組病種增強總數與滲漏例數包括輕中重度的關系及chisquare檢驗結果見表2，注射速度總數與滲漏例數包括輕中重度的關系及chi-square檢驗結果見表3。

表2示，惡液質患者腫脹總百分比為15.42%，糖尿病+動脈硬化次之，糖尿病、動脈硬化及高血壓腫脹百分比較低，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為16.63%，p=0.005＜0.01，數據具有極顯著性意義。輕度滲漏中惡液質組腫脹總百分比為12.47%，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為14.40%，p=0.013＜0.05，數據具有顯著性意義。其余數據無統計學意義。注射速度與腫脹發生率無顯著性的差異，p均＞0.05。

討 論

3.1 CT高壓注射滲漏特殊性與危害性 CT增強掃描對比劑滲漏與一般注射不同，具有明顯的特殊性。注射時發生滲漏對患者產生不同程度的損傷，甚至導致嚴重的后果。增強時必須短時間內、快速注射一定量的對比劑進入血管，即要求對比劑產生較高的時間分辨率，才能使受檢器官與組織具有動脈期、靜脈期和延時期的對比，為診斷提供準確的信息。對比劑濃度大、粘滯度高，其粘滯度高于50%葡萄糖注射液，極短時間將一定量對比劑注入血管內，必須通過專用高壓注射器完成。所以CT增強掃描隨時可能發生注射部位對比劑滲漏。本文所指對比劑滲漏，就是在注射時，不同量對比劑從血管內進入注射部位周圍的皮下組織或深筋膜間隙內。原因可能是靜脈穿刺前未對患者血管進行正確評估，穿刺時未選擇合適的血管，穿刺時進針部位不當，針尖位于血管壁或血管外。患者本身血管條件不良，注射壓力過高，血管脆性較大，血管破裂引起。穿刺后針頭固定不良、患者配合不良，如躁動使注射針頭位置移動。蝶翼頭皮針由于其為鋼針，不能隨血管彎曲，針尖鋒利很容易因針頭產生的反作用力穿破血管[1]。等候時間長，病人穿刺肢體活動針頭易損傷血管壁等。對比劑為高滲溶液，具有強烈的親水性，一旦滲漏到皮下組織或筋膜間隙，不斷吸收組織細胞內外水分，使滲漏部位腫脹加劇、局部疼痛、灼熱感等不適，滲漏范圍小者，局部處理后腫脹與癥狀逐漸消退。滲漏量大、腫脹嚴重患者，可出現注射部位大范圍水腫，皮膚發亮、繃緊，腫脹范圍向上蔓延，甚至從前臂到達上臂。嚴重的對比劑導致組織水分滲出，能壓迫肌肉、血管，處理不當產生嚴重后果。部分病人還可能皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出形成大小不一的水皰，水皰破潰后，發生感染和潰瘍[2]。鑒于CT增強注射的特殊性，滲漏發生對患者的危害，本文對我院一段時間的全部CT增強病人的臨床資料、增強記錄進行研究，從患者的本身狀態、注射速率與滲漏情況進行分析，希望能明確發生滲漏的高危性因素，以達到提前預防，減少滲漏的發生。

3.2 滲漏高危因素的探討從長期的工作中觀察到患者一般情況較差、惡病質癥狀、動脈硬化、糖尿病等增強過程中對比劑滲漏可能性較大。為了更科學地說明情況，本文對2008年1月——2008年12月間全部行CT增強的患者6136例進行分析，按糖尿病、動脈硬化、動脈硬化+糖尿病、惡液質和無特殊分組，統計各組的滲漏例數，由于各組病例數目不同，故用每組滲漏例數與增強總例數的百分比表示，能較合理的表示滲漏的機率。同時對注射速率與發生滲漏的關系進行分析。本結果提示：惡液質患者腫脹（滲漏）總百分比為15.42%，糖尿病+動脈硬化次之，糖尿病、動脈硬化及高血壓腫脹百分比相對較低，但高于無特殊組，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chisquare值為16.63%，p=0.005＜0.01，數據具有極顯著性意義。在滲漏的程度上，輕度滲漏中惡液質組腫脹總百分比為12.47%，無特殊者腫脹百分比最低，占0.16%，Chi-square值為14.40%， p=0.013＜0.05，數據具有顯著性意義。惡液質患者中度、重度滲漏百分比也高于其他組別，但統計學檢驗無顯著性差異（chi-square=0.50和0.001，p均＞0.05）。分析注射流率與對比劑滲漏的關系，3ml/S、4ml/S滲漏機率從百分比數據看大于2ml/S，但統計學無明顯差異。本研究結果與長期日常工作中的觀察較一致。山東大學附屬千佛山醫院董桂青文獻報道蝶翼頭皮針進行靜脈穿刺注射對比劑，滲漏發生率2.92%[3]。本結果滲漏發生率3.54%，因本結果統計滲漏例數包括上述文獻未包括的發生輕微滲漏的患者，故滲漏發生率略高。本結果從數據分析角度

提示CT高壓增強掃描對比劑滲漏的高危因素，對日常防范起到重要作用。

表1 各組增強例數與滲漏例數：

表2 各組增強例數與滲漏例數和輕、中、中度滲漏例數百分比與chi-square檢驗結果

表3 各組患者注射速度與滲漏例數百分比與chi-square檢驗結果

3.3 CT增強滲漏原因分析CT高壓注射增強掃描一旦發生滲漏，導致病人損傷，甚至產生嚴重后果，故對滲漏的防范非常重要。本研究結果提示患者出現惡液質、患有高血壓、動脈硬化、糖尿病滲漏概率較大，特別是惡液質病人滲漏率更高。分析幾種病變發生滲漏的原因是與基本病變導致組織結構異常相關。惡液質的大致定義為是惡性腫瘤或其他消耗性疾病衰竭的一種表現。具體表現是極度消瘦，眼窩深陷，皮膚干燥松弛，肋骨外露，舟狀腹，也就是人們形容的“皮包骨頭”的狀態[4]本組746例惡液質主要為惡性腫瘤的患者[5]，少數為結締組織病、慢性阻塞性肺病和其他疾病極度衰竭者，該類患者皮膚彈性明顯減低，血管脆性增加。最近英國科學家發現了一種導致癌癥患者過度消瘦的物質，這種物質存在于患者體內，可使肌肉、血管組織減少，失去活力。外周血管疾病是糖尿病的主要慢性并發癥之一[6]，由于脂代謝紊亂，內分泌失調，激素調節異常，動脈內皮損傷，血小板聚集黏附力增強以及微血管病變和微循環障礙而引起的動脈粥樣硬化，內皮纖維增生，血管腔狹窄或閉塞。可導致遠端臟器，肢體缺血缺氧而出現相應的臨床癥狀。如肢端疼痛，壞死（疽），心肌缺血，腦供血不足，高血壓等。糖尿病血管病變以動脈為主，但靜脈可能發生相應的病變，加之組織由于血管病變的供血不足導致組織與靜脈壁異常，影響正常進針和組織的堅固性。動脈硬化性病變，多數病人多有高血壓誘發，部分患者血壓正常，動脈硬化基本病變為心、腎、腦小動脈管壁增厚、鈣化、管腔狹窄、血管走形迂曲、粗細不均、側支循環形成等[7]，大中動脈已有動脈粥樣硬化，血壓調控系統也已發生結構性改變來適應長期高血壓，腦、腎的自動調節的上下限均升高，此時急速降壓會誘發器官缺血[8]。高血壓小動脈硬化后期，舒張功能減退，致血流隨血壓波動，引起血流異常。由于毛細血管網早已稀疏，就使微循環缺血加重，導致組織包括靜脈、皮膚和皮下組織損傷。

3.4 防滲漏的展望 鑒于CT增強掃描的特殊性，滲漏對患者的損傷和根據本文分析的結果，本作者認為重視對CT增強滲漏的防范很有必要。要做好有效地防范，應提出一系列計劃與措施。首先操作者要由強烈的責任心，詳細了解病史、觀察病人情況，具有過硬的穿刺技術，選擇合適的血管，廣泛使用靜脈留置針[2]，穿刺完成后必須固定良好，用生理鹽水正確評估血管的通暢程度，評估血管承受壓力的能力，確保血管在高壓注射對比劑前回血良好，完全暢通。如穿刺過程、檢測通暢程度時可能存在缺陷，穿刺靜脈回血不良的患者，應該重新進行靜脈穿刺，決不能抱著僥幸心理，否則滲漏可能發生。為了使流程更規范化，可以進一步收集資料，從資料中提取有效信息，制作電腦預警軟件，指導操作者在注射過程中應該注意那些問題。對惡液質等滲漏高危患者，盡量選擇在管腔大、彈性好、回流好的靜脈進行注射，同時使用留置針，可以緩解高壓注射對血管與周圍組織的壓力，減少滲漏機率。本文尚設想一旦發生滲漏應采取進一步保護措施，例如，使用帶有壓力報警高壓注射器和使用注射部位壓力監控裝置等，最大限度減少對患者的損傷。通過研究結果，本文認為，惡液質、動脈硬化、糖尿病患者滲漏概率較高，應重點監控。

綜上所述，本文通過對一段時間全部CT增強的患者進行分析，認為惡液質、動脈硬化、糖尿病為對比劑滲漏的高危患者，在增強過程中應采取有效措施，加以防范。

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