侵襲性纖維瘤病的影像診斷及臨床治療分析

福建省腫瘤醫院 1.放診科；2. 病理科（福建 福州 350014）

鄭德春 陳韻彬 陳 英 曹喜生 張和軍

侵襲性纖維瘤病(Aggressive Fibromatosis，AF)是一種少見的、生長緩慢的間葉源性腫瘤，起源于肌肉、筋膜或腱膜，呈侵襲性生長，術后復發率高，但不發生遠處轉移。早期定性診斷及明確病變的侵犯范圍，有助于制定手術計劃，對減少術后復發有重要意義。本研究為總結侵襲性纖維瘤病的影像特點及臨床干預策略，提高對本病診療的認識。

材料與方法

收集我院2006-01～2011-08經病理證實的侵襲性纖維瘤病30例。性別：女性22例(73.3%)，男性8例(26.7%)；年齡：8歲～73歲(平均37.7歲，中位年齡35歲)，其中：<10歲1例(3.3%)，10～29歲11例(36.7%)，30～49歲11例(36.7%)，50～69歲6例(20%)，>70歲1例(3.3%)；癥狀：25例無明顯癥狀，1例位于胸腔表現為活動后氣促，2例位于胸壁表現為胸痛或胸悶，2例位于盆腔表現為疼痛、墜脹不適；病程：1天～5年不等。

MRI使用GE SIGNA EXCITE III HD 1.5T超導型磁共振成像儀，根據部位選用頭頸聯合或體部表面線圈，行軸、冠、矢狀位掃描，T1WI(TR 450～600ms，TE 12～16ms)，T2WI(TR 4500～5000ms，TE 114～128ms)，層厚5～8cm，間距5～10mm，增強對比劑使用Gd-DTPA，用量0.15ml/kg，打藥速率1.5ml/s。

CT使用日本東芝多排探器計算機斷層儀(16 multiple detector computed tomography MDCT)，層厚和層間距5mm，螺距1.0mm，增強使用非離子型對比劑。

結 果

2.1 部位、大小及境界 病變位于頭頸部有3例(10%)，其中胸鎖乳突深面肌間隙2例，大小為4.5cm×3cm和5cm×4.5cm（1例與迷走神經粘連，邊界清楚；1例與頸叢粘連，累及頸側肌群，邊界不清）；右腮腺1例，病灶大小為4cm×3cm，邊界不清，與面神經顳面干相連。病變位于胸部6例(20%)，其中前胸壁4例，大小為3.8cm×2.2cm～12cm×9cm（2例累及肌肉結構或肋骨，邊界欠清；脊柱旁溝1例，邊界清楚；術后復發1例）；右胸腔1例，大小為20cm×15cm，與胸膜及下肺韌帶粘連；右肺中葉1例，大小為2cm×1.5cm，邊界清楚。腹部12例(40%)，其中前腹壁6例，大小為2.0cm×1.5cm～13cm×6.5cm（腹內斜肌、腹直肌各2例，邊界清楚；術后復發2例，邊界清楚）；腹腔4例，大小為4.0cm×3.0cm～7.7cm×7.0cm，邊界清楚；盆底2例，大小為7cm×5cm和7.5cm×4.8cm，邊界清楚。臀部及四肢9例(30%)，邊界模糊或清楚，上肢3例，臀部4例，下肢2例；其中術前檢查3例，術后復發6例。

圖1-4患者，女性，49歲，腸系膜侵襲性纖維瘤病，呈橢圓形，邊界清楚。圖1：T1WI呈不均勻等低信號；圖2：T2WI(壓脂)呈不均勻高信號；圖3：DWI（b值=800）呈不均勻高信號；腫瘤內見T1WI、T2WI、DWI低信號區；圖4：增強后腫塊明顯強化，低信號區強化較輕。圖5-7患者，男性，37歲，左頸深部侵襲性纖維瘤病，邊界清楚。圖5：平掃呈等密度；圖6：增強后見不均勻強化，中央見輕度強化區；圖7：延遲3分鐘掃描腫瘤進一步強化，強化范圍擴大。圖8、9患者，女性，17歲，右臀部侵襲性纖維瘤病。圖8：術后深部腫瘤結節殘留，邊界清楚；圖9：術后補充放療結束復查腫瘤結節明顯退縮（白色箭頭示）。

2.2 MRI、CT表現 20例MRI檢查：11例為術前檢查,表現為大小不等的實性腫瘤，信號T1WI呈等信號（9例）或稍低信號(2例)，T2WI呈稍高信號，9例（82%）瘤內見索條狀、片狀或星芒狀長T1短T2低信號纖維成分區，2例（18%）內部可見小片狀長T1長T2玻璃樣變信號區，DWI示腫塊呈不均勻明顯高信號，中間見低信號區，增強后大多數均勻明顯強化，邊界清楚，瘤體內低信號區強化程度較輕或無強化（圖1-4）。腫塊形態9例呈爪狀或分葉狀（2例為多發病灶），2例呈梭形或橢圓形，見假包膜。9例術后復發，3例為多發病灶，信號及強化表現與典型的侵襲性纖維瘤病MRI表現相似。

10例CT檢查：平掃呈稍低密度，密度不均勻，CT值為38-64HU，8例行增強掃描，增強后不均勻輕度強化者5例，CT值為41-52HU，不均勻明顯強化者3例，CT值為145-157HU，1例3分鐘掃描呈延遲強化，強化趨于均勻（圖5-7）；邊界清楚4例，邊界模糊6例。

2.3 病理及免疫組織化學特征 病理標本常規HE染色示腫瘤由成纖維細胞、纖維細胞及膠原纖維束組成，不同病例間三種成分的比例存在較大差異，成纖維細胞和纖維細胞無明顯異形性。本組共14例行診斷性免疫組織化學分析，所檢測指標不盡相同，各主要指標的陽性率為：8/9例(88.9%)呈Vim陽性、8/13例(61.5%) CD34陽性、8/9例(88.9%)呈Bcl-2陽性、6/6例(100%)呈CD99陽性、5/13例(38.5%)呈SMA陽性、2/11例(18.2%)呈Des灶性陽性，1/5例(20%)呈EMA灶性陽性。8例Ki-67表達顯示：6例(75%)小于5%，2例(25%)約10%。

2.4 治療及隨訪 30例中，1例僅行CT引導穿刺活檢。2例術中見與神經干或血管粘連緊密，僅行部分切除術。27例行根治性腫物切除，首次手術者18例，術中探查10例周界清楚或見假包膜，切除完全，7例境界不清，經嚴密分離與其粘連的肌組織、骨膜和粘連或包繞的神經后，予以完整切除，1例為多發灶，術后殘留；復發手術者9例，術中探查境界欠清，將腫瘤與部分周圍組織一并切除，8例完全切除，1例術后切緣殘留。術后8例接受補充放療，腫瘤放療后縮小（圖8、9）。隨訪：術后10例有MRI隨訪，時間1月～5.5年，3例復發。

討 論

3.1 侵襲性纖維瘤病的臨床及病理特點 侵襲性纖維瘤病可發生于身體任何部位，年發病率約為3～4例/100萬人口；女性多見(本組22例，73.3%)，大多數發生于15～50歲之間，本組22例年齡在17～50歲間，占73.3%，與文獻報道相符[1]。該病病因不清，綜合文獻報道本病的發生與遺傳、外傷、手術、激素水平等因素有關。部分與腸腺瘤樣息肉病有關，約10%的患者為加德納(Gardner)綜合征的腸外表現的一部分[2]。約25%的患者局部病灶有創傷史，Goy等[3]報道61例中19例發生在曾經手術部位，從手術創傷到發生侵襲性纖維瘤病的時間平均為2.75年。Wilcken報道了侵襲性纖維瘤病絕經后或運用他莫昔芬治療時緩解，當口服避孕藥后侵襲性纖維瘤病進展[4-5]。臨床上大多數表現為無痛性緩慢生長的腫塊，少數有疼痛和壓迫癥狀(如氣喘、肢體活動障礙等)，癥狀與腫瘤所在部位、大小、周圍結構和神經等受累有關。

2002 年WHO病理學分類將侵襲性纖維瘤病與韌帶瘤和肌肉腱膜纖維瘤定義為同義詞，歸納為纖維母細胞和肌纖維母細胞腫瘤及腫瘤樣病變[6]，目前傾向使用侵襲性纖維瘤病。鏡下腫瘤由梭形纖維母細胞及膠原纖維構成，細胞核分裂像極少，呈浸潤性生長。復發瘤與原發瘤在組織結構上無差別[7]。本組資料顯示：大多數呈Vim、Bcl-2和CD99陽性，SMA陽性率為38.5%(5/13)，CD34陽性率為61.5%(5/13)；而Des和EMA很少陽性，共計3/16個標本呈灶性陽性；結果與文獻報道不盡相符[8-9]，考慮與取材部位等有關。陳文昌等[10]研究表明，Ki-67表達與侵襲性纖維瘤病的復發呈正相關。本組8例Ki-67均為I級表達。

3.2 侵襲性纖維瘤病的影像特征 近幾年關于侵襲性纖維瘤病的影像表現尤其是MRI表現有較多的報道。隨中高場強MR掃描機的普及，MRI正逐漸取代CT，成為軟組織腫瘤診斷和鑒別診斷首選影像學方法，是影像和臨床醫師的共識。

MRI顯示腫瘤多呈浸潤性生長，累及一塊或多塊肌肉，邊緣呈分葉狀、爪狀，本組15/20例(75%)，少部分呈類圓形、梭形，本組5/20例(25%)。其MRI信號及強化程度與瘤體內部的細胞成分、膠原纖維成分比例以及間質血管的多少有關[11-13]：瘤體內膠原纖維為主的區域呈T2WI和T1WI雙低信號，增強后無或輕度強化，是侵襲性纖維瘤病重要MRI特征；而以細胞成分為主的區域，呈T1WI等信號、T2WI高信號，增強后見明顯強化。本組20例均具有上述特征。DWI序列有助于多發病灶的檢測，協助定性診斷[14-16]。增強序列能更好的顯示腫瘤的邊界、邊緣毛刺等特征。因此術前檢查和術后隨訪均應增強掃描。

CT技術廣泛應用于胸腹部疾病尤其是腫瘤的檢查。平掃腫物呈等密度或不均勻等低密度，增強后不均勻輕度強化，少部分可明顯強化，本組3例呈明顯強化。延遲掃描進一步強化，強化趨于均勻，對診斷本病具有提示作用[15]，對中青年女性的胸、腹壁或肢體等軟組織內腫物，尤其是影像評估腫瘤有沿筋膜間隙浸潤生長的特征時，診斷應考慮本病可能[17,18]。

3.3 鑒別診斷 鑒別診斷思路隨腫瘤發生部位不同而不同。發生頭頸部、胸腹壁、臀部及四肢軟組織內的AF，主要應與神經源性腫瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、骨化性肌炎、絨毛結節性滑膜炎、骨巨細胞瘤等鑒別；發生于腹盆腔者，應與間質瘤，子宮或卵巢來源腫瘤、神經源性腫瘤、淋巴瘤、惡性纖維組織細胞瘤、腹膜后纖維化等鑒別；發生于胸腔者，應與胸膜間皮瘤、原始神經外胚細胞瘤等鑒別。

3.4 侵襲性纖維瘤病的臨床干預策略及療效 侵襲性纖維瘤病是較難進行徹底根治，治療后易復發。手術切除是首選方法，由于腫瘤多發生于深部，且與周圍神經、血管、骨膜粘連，關系密切，故有時難以整塊切除，本組2例無法切除，2例術后殘留。本病術后復發率的文獻報道不盡一致，在15%～65%之間，Mankin等對234例腹壁外侵襲性纖維瘤病長達62個月的隨訪，復發率為16.7%[19]。

對于腫瘤無法切除或殘留者，可采取放射治療或藥物治療。放療的有效性目前仍有爭議，部分病例放療后可達到控制甚至痊愈的效果，Guney[20]對7例接受放療患者進行15個月隨訪的結果顯示，3例達到根治，3例帶瘤生存，1例死亡。我院主要應用于術后補充放療，平均處方劑量在60Gy左右，放療后殘留病灶明顯退縮。藥物治療包括細胞毒性藥物和非細胞毒性藥物兩類，均有一定的效果[21]。由于本病與雌激素關系密切，國內外均有報道應用三苯氧胺或他莫昔芬對本病治療有一定療效，但對絕經后和有生育要求的婦女有應用限制。

總之，MRI對侵襲性纖維瘤病具有很高診斷價值，在腫瘤定位及周界描繪方面優于CT，在判斷瘤內纖維成分、出血、與神經血管關系優于CT, 結合臨床病史等特征多能做出正確診斷，是本病檢查和隨訪的首選方法。手術切除是本病治療的首選，放射治療或藥物治療能進一步鞏固療效，減少殘留和復發。

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