MSCTA在評價脈復生治療下肢動脈硬化閉塞癥臨床療效的應用價值*

廣東省廣州市中醫醫院1.放射科；2.脈管科（廣東 廣州 510130）

賴振輝1 李晚君1 王昕冉2 周毅平2 崔 東1 杜 猛2

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerotic occlusive disease, ASO）是一種老年人常見的全身性動脈疾病，主要是由動脈粥樣物質不斷擴大和繼發血栓形成導致的動脈管腔的狹窄、閉塞性病變。一般多累及大、中動脈，以下肢動脈受累最多見。如腹主動脈、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。臨床表現以間歇性跛行、靜息痛、難治性潰瘍等下肢缺血、壞死等癥狀為特點[1，2]。在我國，隨著人民生活水平和醫學診斷技術的不斷提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發病呈逐年上升趨勢，我國老年人群下肢動脈硬化閉塞癥的患病率達15.67%[3]，與發達國家同年齡層次人口的患病率16.8%相近[4]。相關學者提出，MSCTA可以準確評價ASO患者血管病變的部位、大小、范圍和程度，對臨床選擇治療方法、評價治療效果和估計預后有重要價值[5]。現收集我院自2011年1月～2011年8月運用我院中藥制劑脈復生治療下肢動脈硬化閉塞癥48例,在治療前后均行MSCTA檢查，評價其臨床療效,現報道如下。

資料與方法

臨床資料：收集來自我院門診及住院下肢動脈硬化閉塞癥患者。48例中男29例，女19例；年齡54～76歲，平均64.5歲；發病時間1～6年，平均3.5年。48例ASO患者的患肢均有發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發生潰瘍或壞死等典型臨床表現。

治療方法：所有患者均內服我院自主中藥制劑脈復生（批準文號：粵藥制字Z06022715）,每次30ml，口服，每日兩次，15天為一療程，間隔5天后進行下一療程，共三個療程。對于其基礎疾病如：糖尿病、冠心病、高血壓病、高脂血癥等分別根據不同病情給予對癥治療，伴有感染者應用抗生素抗感染治療。

所有患者治療前及三個療程治療后均行多層螺旋CT血管成像（MSCTA）檢查。MSCTA檢查方法：采用東芝公司的16層螺旋CT掃描機（Toshiba Aquilion16）,美國MEDRAD STELLANT CT雙針筒高壓注射器，非離子型對比劑為碘普羅胺(370mgI/ml)。患者仰臥，小腿固定，足先進，首先進行平掃，掃描范圍從腹主動脈遠端至足尖。后進行增強掃描，采用對比劑跟蹤SURESTART技術，將感興趣區置于腹主動脈遠端，并設置觸發閾值170HU，使用高壓注射器經肘靜脈留置針以4ml/s注入對比劑80-100 ml，在對比劑注射完畢后以相同速度繼續注射0.9%生理鹽水50ml，以確保對比劑的團注效果稀釋。掃描參數：管電壓120KV，管電流300mAS，螺距1.15，掃描層厚1mm，矩陣512X512，掃描范圍與平掃一致。掃描后CT圖像原始數據以1mm層厚0.5mm間隔重建為橫斷面軸位CT傳輸至Vitrea2.0工作站。

臨床療效評價標準：采用盲法觀察并比較治療前后癥狀、體征的改變；遵照1995年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會修訂的ASO診斷及臨床分期標準[6]。將肢體發涼、酸脹、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀分等級記分，以治療后與治療前的分數比值大小評定療效：臨床治愈<0.3，顯效0.3～0.6，有效0.6～0.9，無效0.9～1。

影像療效評價標準：查閱有關文獻，到目前為止仍沒有MSCTA評價ASO臨床療效標準的報道。本研究根據脈復生對血管硬化的確切療效（脈復生對紅白兩種血栓的溶解作用[7]、脈復生對動脈血管內皮細胞的凋亡有明顯抑制作用[8]），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側支循環數列為本次影像觀察的指標。

圖1、2 同一患者VRT圖像與DSA圖像。圖1左股動脈起始部局部閉塞、側支循環形成，左側髂動脈及股動脈走行區可見大量鈣化。圖2 左股動脈起始部局部閉塞、側支循環形成。圖3 MIP圖像。雙側股動脈遠端局部狹窄近于閉塞、較多側支血管與股動脈相連，腹主動脈遠端、雙側髂動脈及股動脈走行區可見大量鈣化。圖4 VRT圖像 左側股動脈完全閉塞、不顯影，較多側支血管與股動脈相連。圖5、6 VRT圖像顯示脈復生治療前后療效對比圖。圖5、6治療前后右股動脈起始部血管最狹窄處橫斷面面積的變化（11.8mm2—18.6mm2）圖6白箭頭為一條纖細的新生側支血管。

本研究擬設三個等級作為MSCTA評價脈復生治療ASO的療效標準：1、影像顯效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側支循環數目中三項觀察指標均有變化。2、影像有效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側支循環數目中二項或一項觀察指標有變化。3、影像無效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側支循環數目三項觀察指標均沒變化。

表1 治療前后臨床癥狀、體征積分變化對比（—x±s）

表2 治療前后MSCTA三項觀察指標的變化對比（±s）

表2 治療前后MSCTA三項觀察指標的變化對比（±s）

注：*正常參考值：1、若患者一側血管病變，則取患者對側血管的測量值為正常參考值。2、若患者兩側血管均有病變，則取患肢病變血管以上5cm范圍內的血管為正常參考值，同一血管多點取樣再取平均值。與治療前相比，P<0.05。

影像觀察指標 正常參考值* 治療前 治療后病變股動脈管徑 6.4±0.37mm 3.7±0.45mm 4.8±0.36mm病變股動脈橫斷面積 41±4.2mm2 11±3.6mm2 18±5.2mm2血管周圍附著肌肉CT值 55±2Hu 67±3Hu 80.6±3Hu血管周圍側支循環數目 0 2.2±1.62 3.6±1.74

表3 臨床療效與影像療效的關聯性分析

統計方法：應用SPSS13.0統計軟件進行隨機對照t檢驗，以P<0.05認為有差異。關聯性分析采用χ2檢驗方法。

結 果

2.1 臨床療效觀察 本組病例治療前后的臨床癥狀、體征變化，見表1。根據t檢驗方法分析，得P值<0.05，認為治療前后有顯著性差別。結合1995年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會修訂的ASO診斷及臨床分期標準，本組臨床療效評價結果為：臨床顯效15例，臨床有效27例，臨床無效6例。

2.2 影像療效觀察 本組病例治療前后的MSCTA三項指標指標變化，觀察部位：股動脈，見表2。根據t檢驗方法分析，得P值<0.05，認為治療前后觀察指標有變化，有統計學意義。結合本次科研設立的影像療效觀察標準，本組影像療效評價結果為：影像顯效13例，影像有效29例，影像無效6例。

2.3 臨床療效與影像療效的關聯性分析 根據χ2檢驗方法分析，查χ2界值表（χ2=0.211、v=2），得P>0.75，臨床療效與影像療效有關聯性，兩者無統計學差異。

討 論

ASO屬于祖國醫學的“脫疽”范圍[9]，中醫治療ASO以辨證論治為主，活血化瘀法貫穿始終，常配合活血化瘀之方劑，從而建立側支循環、改善肢體血運。我院自行研制中藥制劑——脈復生，是由熟地、牛大力、牛膝、當歸、黨參等組成，功能重在養血、活血化瘀通絡，20多年來臨床廣泛用于血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病肢體動脈閉塞癥等周圍血管疾病，經證明療效確切。周毅平等[10]應用脈復生、脈得安治療血栓性淺靜脈炎88例取得較好的臨床療效。現代藥理研究證實，脈復生能較好地對抗ADP誘導的血小板聚集和對抗大白鼠實驗性血栓的形成；又能非常明顯地促進大白鼠纖維蛋白的溶解，提示了對紅、白兩種血栓均有作用，而且在紅、白血栓混合同時存在的情況下，應用脈復生的意義則更大。脈復生對動脈血管內皮細胞的凋亡有明顯抑制作用。目前對于ASO臨床療效的評價一直沿用1995年中國中西醫結合學會周圍血管病專業委員會制定的標準。本次研究顯示，從臨床癥狀、體征的治療前后對比來看，脈復生對肢體發涼、靜息痛、間歇性跛行、麻木、膚色異常、潰瘍愈合等癥狀有明顯改善，結合t檢驗方法分析，故本次臨床療效評價結果為：臨床顯效15例,臨床有效27例,臨床無效6例。

查閱有關文獻，到目前為止仍沒有MSCTA評價ASO臨床療效標準的報道。本科研根據脈復生對血管硬化的確切療效（脈復生對紅白兩種血栓的溶解作用、脈復生對動脈血管內皮細胞的凋亡有明顯抑制作用），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側支循環數列為本次影像觀察的指標。研究顯示MSCTA的三項觀察指標能客觀、準確的顯示病變血管治療前后的細微變化，再結合t檢驗方法分析，故本次影像療效評價結果為：影像顯效13例,影像有效29例,影像無效6例。

上述兩組療效評價方法，各有其特點；本次研究根據兩組療效評價結果進行關聯性分析，發現脈復生治療動脈硬化閉塞癥的傳統臨床療效評價與影像療效評價有關聯性，兩者的評價效果無統計學差異。由此我們認為多層螺旋CT血管成像技術可作為一項新的療效評價指標；過往，傳統臨床療效評價需要有經驗的醫師通過治療前后所做的體格檢查評分所得，人為因素（如前后檢查醫師不同、醫師個人的診斷標準不同等）造成臨床實際療效有所偏差將不可避免；而多層螺旋CT血管成像技術三項觀察指標的測量數據將有效地避免上述人為誤差，能更科學、更客觀評價下肢ASO的臨床療效。

多層螺旋CT血管成像技術是多層螺旋CT取得的最有影響力的進步之一，它使用薄層CT掃描及多種影響后處理技術獲取血管圖像,具有獨特的優勢[11]，在臨床應用的許多方面，MSCTA不僅可部分取代DSA（圖1、2），還可以彌補彩色多普勒超聲不能顯示血管全貌的不足，現已廣泛用于腦血管、心血管、肺動脈、腹腔血管及下肢血管的評價[12-14]。MSCTA的技術主要有：最大密度投影（圖3）、曲面重建、容積再現技術（圖4）、表面遮蓋法等，其中VRT在下肢動脈成像中是最主要的手段，VRT可三維顯示下肢動脈全貌，直觀地顯示管腔狹窄的部位、長度及與鄰近組織結構的關系，并可清晰顯示側枝循環，在下肢動脈系統疾病的顯示中，VRT是最有價值的[15、16]。Addis等[17]研究認為VRT對顯示直徑2-4mm的小血管準確性高，是顯示血管節段性狹窄和閉塞的最佳技術。VRT能從薄層掃描所得的容積數據里，準確的檢測出“血管最狹窄處橫斷面面積及管徑”、“病變血管周圍附著肌肉CT值”、“病變血管周圍側支循環數目”三項指標數據，對病變血管進行科學、客觀、準確療效評價（圖5、6），有效避免了人為干擾因素，有助于臨床醫生及時、準確地把握病情，為制定下一步治療方案提供科學參考依據。

因此，通過對脈復生治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床及影像療效進行相關對比分析，表明動脈硬化閉塞癥的傳統臨床療效與影像療效的評價效果基本相同；而現代影像學的新技術MSCTA對ASO的療效評價更為科學、客觀、準確，對臨床治療、預后具有重要應用價值。

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