MSCTA多平面重組及三維重建圖像對胡桃夾綜合征的診斷價值

1.泰山醫學院附屬醫院影像科（山東 泰安 271000）

2.山東省聊城市人民醫院CT室（山東 聊城 252000）

3.山東大學威海分校海洋學院（山東 威海 264209）

閆呈新1 李筱倩1 楊可樂2 王 艷3

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）又稱左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome），是指左腎靜脈穿行于腸系膜上動脈及腹主動脈之間時受壓迫而導致左腎靜脈高壓，出現血尿、直立性蛋白尿，不規則月經出血，左側精索靜脈曲張、高血壓等臨床癥狀[1]。隨著醫學影像學技術的發展，特別是多層螺旋CT的出現，人們逐漸認識了該病。本研究應用多層螺旋CT進行血管多平面重組及三維重建成像技術顯示胡桃夾綜合征的腸系膜上動脈與腹主動脈夾角以及左腎靜脈受壓情況，探討其在診斷胡桃夾綜合征方面的臨床應用價值。

材料與方法

1.1 一般資料 本組15例中男9例，女6例，年齡14～21歲，平均16.5±4.2歲。病程3月～2年不等。臨床癥狀：15例均有無癥狀性血尿， 9例發作性或持續性肉眼血尿，6例鏡下血尿，其中5例伴有體位性蛋白尿，肋腹痛等。實驗室檢查：尿紅細胞形態學檢查全部為非腎小球性血尿。直立性血尿或和蛋白尿，或發作性或持續性肉眼或鏡下血尿，其中無癥狀肉眼血尿更為常見，血尿多在傍晚或運動后出現。

1.2 MSCT檢查方法 所有患者均行MSCT掃描，使用GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT機，SUN(軟件版本ADW 4.4)工作站。掃描參數：螺距1.0，層厚5mm，矩陣512×512，管電壓120KV，管電流180～240mA。掃描技術：檢查前患者空腹4～6h，口服白開水500～1000mL，仰臥位，首先行中上腹平掃，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。增強掃描選用歐乃派克100ml，用高壓注射器經肘靜脈以2.5ml/S～3.5ml/S速度注入，行皮質期（30～35s）、髓質期（60～65s）及延遲期掃描，掃描范圍與平掃相同。所有圖像均進行1.25mm間隔的密集重建，采用軟組織重建算法，并將原始圖像和重建圖像傳至工作站，行MPR矢狀位重組和VR重建。在后處理圖像上測量在左腎靜脈水平的腹主動脈與腸系膜上動脈夾角及左腎靜脈的上下徑，同時在軸位掃描圖像上測量LRV穿過AO和SMA之間時的前后徑，以及穿過前的前后徑。

結 果

15例中腸系膜上動脈(SMA) 自腹主動脈(AO)呈銳角分出，兩者之間交角13.4°～31.8°，平均為21.5°±4.6°（圖1，2）。LRV于腹主動脈與腸系膜上動脈明顯受壓變窄突然變細，斷面呈扁平狀或線狀，直徑為2.8～4.1mm，平均為3.4mm，近腎端左腎靜脈明顯擴張，呈典型的“鵝頭征”(圖3，4)，直徑為11.8～18.2mm，平均為15.6mm，兩者的管徑之比為1: 4.20～6.43；多平面重組矢狀面顯示左腎靜脈上下徑明顯拉長直徑為11.3～21.20mm（圖5）。5例腹主動脈前壁見弧形壓跡，8例左腎靜脈上方腸系膜上動脈可見弓形隆起，3例左腎靜脈匯入下腔靜脈處可見梭形擴張呈漏斗狀。7例可見粗大的側支存在，側支多為睪丸靜脈、卵巢靜脈和腰靜脈系統(圖6)。15例患者右腎靜脈未見明顯狹窄或擴張，左腎靜脈匯入下腔靜脈處通暢。

圖1-6為同一病例，男，19歲，無癥狀性直立性血尿，蛋白尿3個月，伴有肋腹痛3天，站立或行走時加重。圖1 經切割的VR重建圖像，圖2 動脈期MPR矢狀面重組圖像，兩種圖像均可見腸系膜上動脈自腹主動脈呈銳角分出，兩者之間交角明顯變小；圖3、4 橫斷面強化掃描的圖像，LRV于腹主動脈與腸系膜上動脈明顯受壓變窄突然變細，斷面呈線狀（黑箭頭），近腎端左腎靜脈明顯擴張，呈典型的“鵝頭征”（白箭頭）。圖5 矢狀面重組圖像顯示左腎靜脈上下徑明顯拉長，呈線狀改變；圖6 矢狀面重組圖像顯示粗大的睪丸靜脈略迂曲擴張.

討 論

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）又稱左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome），是指左腎靜脈穿行于腸系膜上動脈及腹主動脈之間時受壓迫而導致左腎靜脈高壓，出現血尿、左側精索靜脈曲張等臨床癥狀，好發年齡見于13～19歲。 左腎靜脈行走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間，這兩條動脈構成45°～60°的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角[2]。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角，跨越腹主動脈前方才能注入下腔靜脈。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當青春期發育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈會受到擠壓，引起血流變化和相應臨床癥狀。胡桃夾現象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發現。血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統發生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿，還會發生睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血而出現肋腹痛，并于立位或行走時加重[3]。另外男性還能發生精索靜脈曲張。此外有蛋白尿，不規則月經出血，高血壓等。此病的診斷標準為：一側腎出血；尿紅細胞形態為非腎小球性；尿中鈣排泄量正常；膀胱鏡檢查為左側輸尿管口噴血或血性尿；影像檢查可見LRV擴張等。

隨著螺旋CT硬件及軟件的不斷更新發展，CT掃描速度越來越快，可以非常清晰地顯示各種血管的情況，特別是CTA的利用，MSCT的臨床應用可以實現對腹部血管的三維重建[4]，MSCTA對血管病變的診斷具有重要意義[5]，血管的三維重建能更清楚真實地再現AA、LRV及脊柱三者空間結構及立體走向, 可從不同角度觀察異常病理形態。其在橫斷位、MPR矢狀位、MIP和VRT上均可直觀顯示腹主動脈與腸系膜上動脈之間交角以及左腎靜脈受壓情況，通過測量左腎靜脈受壓前部管腔直徑和受壓部管徑，觀察腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈處的弓形隆起以及腹主動脈前部弧形壓跡，而且還能清楚全面地提供LRV引流靜脈曲張和側支建立的情況，合理解釋所引發的相應臨床癥狀。由于CT掃描時間短、無創傷、圖像質量清晰并提供任何方位的重建，已越來越多地用于臨床診斷胡桃夾綜合征。一般認為用SMA的發出角度變小來解釋胡桃夾綜合征的原因是比較合理的。Shokeir等[6]的CT研究發現，正常人SMA的發出角度為90°±10°，LRV水平SMA與AA之間的距離為(6±1.5)mm。國內研究結果為正常人上述角度的平均值在41.6°～47.4°之間[7]。本組病例中，腸系膜上動脈自腹主動脈呈銳角分出，兩者之間交角13.4°～31.8°，平均為21.5°±4.6°，明顯小于上述結果。血管狹窄實質上是血管截面積縮小，而非單純前后徑的改變，LRV受壓嚴重時其斷面呈線狀，前后徑非常短，上下徑較長，測量前后徑變化能反映LRV受壓的情況，但不能準確判斷管腔狹窄程度。MSCTA通過后處理圖像能準確測量LRV截面積，直觀顯示受壓前后徑及上下徑的管腔形態改變，可準確判斷受壓程度[8]。本研究LRV明顯受壓變窄其前后徑和上下徑明顯減小，相應的截面積明顯變小，近腎端LRV管腔截面積增大明顯，左腎靜脈受壓處管腔直徑與受壓前管徑之比為1:4.20～6.43。因此，采用后處理技術，通過MSCTA測量LRV截面積判斷受阻程度更為直觀、準確。MSCTA在一次掃描可進行不同的后處理，可同時顯示血管和腎臟情況。對須行外科手術治療(LRV移位術等)的后NCS，MSCTA可直觀地顯示LRV的空間結構，為治療提供宏觀的立體圖像，從而確定可行的手術方案，并且可以進行隨訪觀察，了解術后吻合口管腔通暢情況和有無出現并發癥。但MSCTA不能對LRV血流動力學變化進行研究。

綜上所述，MSCT的血管多平面重組及三維重建成像技術以其無創、快速、準確、直觀的立體圖像等優點在診斷胡桃夾綜合征方面具有獨特的優勢，對臨床診斷、治療本病具有重要的參考價值。

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