CT及MRI在女性盆腔囊實性病變的臨床應用

廣東省佛山市高明區人民醫院CT室（廣東 佛山 528500）

曾鵬程 漆 平 麥耀芳 譚堅毅

盆腔囊實性病變在女性盆腔疾病中常見，種類繁多，由于該部位深入，臨床對其診斷有一定的困難，CT及MRI的使用對該部位的病變起到很好的診斷作用。筆者通過收集經病理證實的女性盆腔囊實性病變54例，回顧分析CT及MRI影像表現，探討CT及MRI對各種囊實性疾病診斷及鑒別診斷價值，為臨床術前對該類病變的定位及定性提供幫助。

材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2008年3月～2012年1月經病理證實的女性盆腔囊實性腫塊54例。年齡18～82歲，平均54.6歲。主要臨床表現為發熱，盆腔包塊、腹脹、下腹疼痛、月經異常等，15例體檢B超發現。

1.2 檢查方法 掃描前晚無渣飲食，掃描時保持膀胱充盈。CT檢查使用Toshiba-Aquilion 16層螺旋CT，掃描前2小時口服3%-5%泛影葡胺稀釋液500ml，行平掃及增強掃描，全胸軸面平掃后,采用高壓注射器經肘前靜脈注射非離子型對比劑，濃度300mgI/ml，對比劑量1.1～1.2ml/kg，注射流率為3.2ml/s。MRI檢查使用Philips 1.5T SE MRI，體部線圈，多序列（T2WI，T1WI，T2W-SPIR）多方向（TRA、SAG、COR）平掃加增強掃描，增強對比劑為馬根維顯GD-DTPA，劑量15～20ml，速率3.2ml/s。CT及MRI掃描層厚、層距均為5mm，必要時行2mm薄層掃描，掃描范圍從恥骨聯合上緣至髂嵴區域，病灶巨大者擴大掃描范圍至掃描整個病灶為止。

結 果

本文54例患者，良性37例，惡性17例。卵巢源性41例；盆腔感染性病變6例；子宮源性6例；其他來源1例。診斷定位準確49例（90.7%），定性準確45例(83.3%）。

2.1 卵巢源性腫瘤 不組來源于卵巢的有41例，占總病例的76%。卵巢囊腫16例：其中單純性漿液性囊腫10例，黃體囊腫2例，呈圓形或卵圓形囊性腫塊，壁薄，直徑約4-5cm（圖1）；卵巢子宮內膜異位囊腫4例，可見多房分隔，囊壁分隔薄，3例囊內見出血，1例囊內見同心圓混雜信號血腫（圖2）。卵巢囊腺瘤5例：漿液性3例，均為單側薄壁，單房者2例，多房1例，均可見小壁結節；黏液性2例，均為多房，囊壁厚薄均勻，囊性部分遠多于實性部分，囊壁及分隔可見均勻強化（圖3）。卵巢囊腺癌共14例：漿液性8例，黏液性6例，均為單側多房，有明顯壁結節，囊壁及分隔厚薄不均，實質部分較囊性部分多，實質增強后明顯強化，邊界不清（圖4），其中4伴有盆腔積液，1例伴大網膜轉移。卵巢畸胎瘤5例：圓形或類圓形，均為單側，邊界較清，腫塊內密度及信號不均勻，4例見脂肪密度或MRI的T1WI呈高信號，1例見牙齒影（圖5）。

2.2 盆腔感染性病變 本組6例，占總病例的11%：其中卵巢膿腫合并輸卵管積膿2例（圖6），闌尾膿腫3，盆腔膿腫1例，厚壁多房，病變內呈囊性改變，但CT值密度較高，達30HU左右，在MRI的T1WI上呈稍高信號，周圍脂肪間隙模糊，2例伴盆腔少量積液。

2.3 子宮源性 來源于子宮的有6例，占總病例的11%，其中子宮肌瘤變性4例（圖7），子宮內膜癌2例。子宮肌瘤變性者均顯示子宮形態增大，宮腔位置移位。子宮內膜癌可見宮腔增大，其內可見結節狀軟組織或團塊狀軟組織，增強后實質部分可見明顯強化，兩例均可見盆腔積液。

2.4 來源于腹膜腔病例較少，偶爾可見，本組病例1例來源于腹膜間皮瘤（圖8）。

圖1 右側卵巢囊腫，T2WI壓脂均勻高信號；圖2 左側卵巢巧克力囊腫，囊內見結節狀慢性血腫，呈同心圓狀，具有特征性；圖3右側卵巢粘液囊腺瘤，CT見多房分隔，囊性部分為主，壁和分隔薄，均勻，可有強化；圖4 右側卵巢囊腺癌，CT可見分隔，分隔厚薄不一，實性部分明顯，增強后可見強化；圖5 左側卵巢畸胎瘤，CT可見明顯脂肪組織及鈣化影；圖6 左側輸卵管積膿，如箭頭所示，輸卵管近端較小，末端膨大，呈喇叭狀；圖7 CT顯示子宮肌瘤玻璃樣變，可見囊實性密度影，周圍可見環型相對均勻子宮肌肉層；圖8惡性間皮瘤，來源于腹膜，分葉狀囊性腫塊，囊壁及分隔厚薄不均，強化明顯。

討 論

3.1 女性盆腔囊實性病變的定位診斷 螺旋CT檢查速度快，具有較高的時間分辨率及空間分辨率，而MRI檢查可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，仔細觀察，對女性盆腔囊實性病變的定位比較準確，本文所有病例的診斷定位準確率就達90.7%。單純囊性腫塊是女性盆腔最為常見的病變，而卵巢源性的病變又占很大的部分，故鑒別腫塊是否來源于卵巢具有重要的定位意義。當腫塊體積較小或位置較典型時，根據其CT及MRI直接征像，其定位相對簡單。但當腫塊較巨大時，病灶往往占據了中下腹大部分地方，甚至達劍突下，周圍組織受壓移位，正常解剖位置消失，定位診斷相對困難，這時就需要結合其它間接征象來判斷囊性腫塊是否來源于卵巢。

卵巢的移動性較大，其位置可因子宮位置的不同和大腸充盈程度而受影響，一般位于子宮底的后外側。卵巢血供主要由卵巢動脈和卵巢靜脈組成，卵巢腫瘤時，同側的卵巢血管可增粗，正常或增粗的卵巢血管進入盆腔腫塊（卵巢血管蒂征）常提示腫塊來源于卵巢[1]。文獻報道，通過卵巢血管來判斷起源，其準確率可達91%[2，3]。要注意的是，由于輸卵管與卵巢毗鄰，輸卵管也是由卵巢血管供血，故輸卵管源性的腫塊（如輸卵管積膿）易與卵巢源性的腫塊相混淆，本組中兩例輸卵管積膿均誤診為卵巢腫瘤。

子宮源性的病變亦較常見，結合臨床病史，細致觀察CT及MRI圖像，觀察宮腔的位置及宮腔的情況，其定位診斷較易判斷。對于其它在非生殖系統源性的病變的定位需觀察到與起源器官的密切關系才能明確，MRI檢查提供的多序列多方向掃描，對此有極大的幫助。

盆腔感染性病變呈囊實性表現也比較常見，其定位診斷有一定的困難，在診斷上必須先排除卵巢及子宮的病變，觀察腫塊與周圍組織的關系，特別是需要尋找闌尾的顯示，本組3例闌尾膿腫其中兩例診斷為卵巢病變。

3.2 女性盆腔囊實性病變的定性診斷

3.2.1 卵巢病變 卵巢囊腫最為多見，體積相對較小，生理性囊腫和單純性漿液性囊腫典型表現為邊緣光滑，境界清楚，呈圓形或卵圓形的囊性腫塊，大小不一，囊腫密度/信號均勻一致，與水接近，壁薄，內無間隔或軟組織成分，定性診斷相對容易；部分囊腫并非十分典型，可見局限性壁增厚及出現細條樣間隔，診斷時候需要與囊腺瘤鑒別。卵巢子宮內膜異位囊腫表現為不同時期出血征象，囊腫內反復出血，壓力增高，囊壁破裂滲血，導致與周圍組織粘連和囊腔外新的血液積聚，形成相互粘連的多房性囊腫[4]。有新鮮出血時，可見分層現象。CT圖像上出現局限性密度增高區或MRI圖像上出現慢性血腫信號的結節，此時T1WI及T2WI結節呈同心圓狀高低混雜信號，具有特征性，此時診斷較容易；完全為陳舊性出血時，CT及MRI表現均無特征性，但結合臨床有周期性痛經史，亦可較明確診斷。

卵巢囊腺瘤分漿液性和黏液性，體積均較大，典型的漿液性囊腺瘤通常為單側，壁薄而規則，單房多見，部分可見纖細間隔或細條狀鈣化，囊內密度/信號均勻且接近水樣，本組病例囊內密度約7～29Hu；黏液性囊腺瘤囊壁分隔厚而規則，常為多房，本組2例病例均為多房，間隔厚，可達6mm，囊內為稠厚的膠凍狀黏液，CT值較高，本組病例囊內密度約30～45Hu，而MRI圖像上，T1WI及T2WI上囊液的信號皆高于漿液性囊腺瘤組，而且各囊之間信號不均。囊腺癌多數為漿液性或黏液性囊腺瘤惡變而來[5]，間隔和囊壁厚薄不均，有實體部分及壁結節，強化明顯，而這些改變在良性病灶中也可出現，這時兩者較難鑒別，當實體部分較多，出現周圍組織浸潤，盆腹腔多發淋巴結，遠處臟器轉移，盆腔積液時，常提示惡性腫瘤[6]。

卵巢畸胎瘤常表現為邊界清楚的混雜密度/信號囊性腫塊，內含脂肪、軟組織密度成分和鈣化[7]，有時可見由囊壁突向腔內的實性結節，稱皮樣栓(dermoid plug），部分形成特征性的脂肪-液體平面，診斷相對簡單[8]。如腫塊中均為液體，未見脂肪及鈣化時，易誤診為其它囊性病變，無法準確定性，需經病理才能明確診斷。

3.2.2 盆腔感染性腫塊 部分來源于卵巢輸卵管，部分非卵巢輸卵管來源[9]。表現均可為分房的膿腔，壁厚強化明顯，周圍脂肪間隙模糊。本組6例中2例來源于卵巢輸卵管，3例為闌尾膿腫。感染性病變是誤診最高的部分，誤診主要原因是沒有密切結合臨床病史，病人都有不同程度的發熱過程；對該病影像表現認識不足，分析其圖像，病變周圍均可見脂肪間隙的模糊，此征象對于診斷盆腔的感染性病變至關重要。盆腔囊實性病變診斷過程中要考慮到感染性病變的可能，再結合臨床血常規白細胞增高，可做出準確診斷。

3.2.3 子宮來源病變 粘膜下、肌壁間肌瘤變性診斷不難，漿膜下肌瘤變性CT表現為緊貼子宮或以蒂與子宮相連的混雜密度腫塊，邊界清晰，包膜完整。有時漿膜下肌瘤大部分囊變時，與附件囊性腫瘤難于鑒別，此時可行MRI檢查多方向分析有其特征性的表現。子宮內膜癌需要密切注意病變的增強情況，囊性部分未見強化，實質部分可見明顯的強化，另外盆腔積液多有發生，高度提示惡性病變轉移可能[10]。

綜上所述，女性盆腔囊實性病變雖然種類繁多，CT及MRI表現多種多樣，診斷有一定難度, CT及MRI掃描能很好的顯示病灶與周圍組織的關系，對病變的定位起到很大的幫助，定性診斷方面需要考慮到三種常見來源的疾病，MRI檢查更能根據信號的差異推測病變內容物的成分，對定性有很好的幫助，可為臨床術前制定手術方案和選擇手術路徑提供幫助。

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