肝內膽管細胞癌CT、MR表現與病理特征對照分析

廣東省東莞市人民醫院放射科（廣東 東莞 523048）

楊沛欽 鄭曉林 鄒玉堅

肝內膽管細胞癌是原發性肝癌的一種亞型[1]，是除肝細胞癌以外的另一類較常見的惡性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的10%[2]。臨床表現與實驗室檢查無特異性。由于其病理基礎和生長方式與其他肝臟惡性腫瘤不同，CT和MRI表現較復雜，導致在診斷中易誤診為炎癥或血管瘤等。為了加深對肝內膽管細胞癌的CT與MRI征象的認識，提高診斷的準確性，本文收集33例經組織病理學證實的患者，對其CT和MRI表現，結合病理改變分析如下：

材料與方法

1.1 臨床資料 肝內膽管細胞癌33例，男21例，女11例。年齡為30歲至78歲，平均年齡55歲。所有病例以反復上腹不適、右上腹疼痛為主要癥狀，伴有發熱。其中7例患者有膽管炎、膽石癥病史，10-15年前曾行膽道手術。化驗檢查，中性白細胞增高19例，腫瘤系列中CA199增高11例，肝功能損害、黃疸指數增高16例。33例患者中，16例單行CT掃描檢查，9例單行MRI檢查，8例同時行CT和MRI檢查。33例患者CT、MRI診斷均經病理組織學證實，25例患者經手術治療，8例患者行經皮穿刺活檢。

1.2 檢查方法 1）CT檢查使用東芝公司Aquillin 4排螺旋掃描機。每位患者均行平掃+動態增強。準直8mm，螺距5mm。增強使用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型碘對比劑，對比劑用量1.5ml/kg體重，注射流率3ml/s，自對比劑開始注射延時25s、45s、75s進行動脈期、門靜脈期及延時期掃描。

2）MRI檢查使用symphony（西門子公司生產）或philis1.5T超導MR掃描儀。平掃所用序列為行快速自旋回波（fast spin echo FSE）T1WI（TR 210ms TE 2.6ms或TR 193ms TE 4.6ms）和T2WI（TR 1000ms-4000ms TE 73ms-101ms或TR 798ms-1600ms TE 70ms-80ms）及T1WI、T2WI加脂肪抑制（fat suppression, FS）軸位、冠狀位掃描，層厚6-8mm。間隔1-2mm。平掃后經肘靜脈注射雙釓噴酸匍胺，注射量0.3mmol/kg體重，注射速率為3ml/s，注射后12-20s行T1WI FS動脈期掃描，間隔15s后行門靜脈期掃描，1.5min后行延遲期掃描。

3）病理學檢查：對手術摘取的腫瘤標本，于實質和邊緣部分進行取材，穿刺活檢通過CT導向，分別取腫瘤實質、邊緣部位。獲取的病理組織經10%的福爾馬林固定后，石蠟包埋后制成切片。

1.3 分析方法 于CT、MRI影像上觀察病變的數目、大小、形態、邊緣、密度或信號特征，周圍結構（腹膜、肝門區），各增強時向強化的程度，腫塊周圍肝組織增強表現，門靜脈、肝門、腹膜增強后的改變。將所觀察的CT、MR改變與病變實質與周邊的病理變化進行對照。明確影像學改變的病理基礎。

圖1 CT平掃示肝左葉可見范圍較大之片狀低密度灶，部分邊緣尚清。如箭頭所示；圖2 CT平掃示肝右葉病灶與正常肝組織之間未見明顯分界，呈相互移行狀改變。如箭頭所示；圖3 CT平掃示肝左葉病變內見高密度結石。如箭頭所示；圖4 T2WI示肝左葉病灶內可見局限性膽管擴張。如箭頭所示；圖5 冠狀位T1WI壓脂相延時期示肝右葉病灶呈中部結節狀（靶征）強化。如箭頭所示；圖6 CT動脈期增強示病灶周圍肝組織強化密度均與正常肝組織一致。如箭頭所示；圖7 軸位T1WI壓脂相延時期示肝右葉病灶侵犯右腎前間隙及下腔靜脈周圍結構，邊緣模糊，如箭頭所示；圖8 病理示腫瘤實質區見腺管樣排列的癌細胞呈小局灶性巢狀。期間見大量結締組織，由平行排列的膠原纖維、纖維母細胞、豐富的血管及炎性細胞組成，期內見散在分布腫瘤細胞。

結 果

2.1 腫瘤數目和大小 33例患者肝內病灶共43個，肝內為1個病灶26例，2個病灶4例(8個)，3個病灶3例（9個），其中8例同時CT和MRI檢查，故觀察病灶51個。位于肝左葉17例，肝右葉8例，同時位于肝左葉和方葉3例，位于方葉與右葉5例。病變大小（范圍）為2.5X2.5cm2-13.0X8.5cm2，平均為5.5X4.0cm2。

2.2 形態和邊緣（CT與MRI） 51個病變中，16個病灶呈結節狀或類圓形，29個病灶呈不規則腫塊狀，6個病灶呈范圍較大之地圖狀或片狀（圖1）。所有病灶邊緣模糊，未見包膜，16個結節狀病灶邊緣相對清楚。其余病灶與正常肝組織之間未見明顯分界，呈相互移行狀改變（圖2）。

2.3 密度、信號和強化特點 24例行CT掃描患者，共30個病灶。平掃密度均低于肝組織，9個結節狀病灶，中央部位較周圍密度低，內未見高密度結石影像。19個體積較大腫塊，密度均低于肝組織，周邊部位與腫塊內分隔密度較高，內有不規則局灶性更低密度區，其中13個腫塊內見數目不等的結石影像（圖3），11個病灶內見局限性膽管擴張（圖4）。17例行MR檢查患者共21個病灶（8例患者也行CT檢查），7個結節狀病灶呈局灶性稍長T1/T2信號。15個較大腫塊呈混合信號，呈不均勻長T1/T2信號，11個病灶內見擴張膽管，9個病變內見短T1/T2信號結石影像。增強掃描，所有病灶近邊緣部分呈動脈期強化，強化呈不規則狀，37個病灶內部見點、片狀或結節狀強化。29個病灶周圍肝組織呈楔狀或寬廣的明顯強化帶。門靜脈期和延時期，所有病灶動脈期邊緣強化未見明顯消退，所有病灶延時期仍見不同程度強化，呈結節狀（靶征）或分隔狀（圖5）。29個病灶周圍肝組織動脈期強化，延遲信號或密度均與正常肝組織一致（圖6）。

2.4 肝外改變 33例患者，19例肝門區見淋巴結腫大，其中6例肝包膜和肝鐮狀韌帶增厚，2例肝右葉病變患者，右腎前間隙及下腔靜脈周圍結構模糊（圖7）。

2.5 病理改變 8例患者病理組織學表現見腫瘤細胞豐富，細胞核大、濃染，呈腺管狀排列。癌細胞團之間未見明顯膠原纖維等間質結構。25例患者于腫瘤實質區見腺管樣排列的癌細胞呈小局灶性巢狀。其間見大量結締組織，由平行排列的膠原纖維、纖維母細胞、豐富的血管及炎性細胞組成，期內見散在分布腫瘤細胞（圖8）。腫瘤周邊部位腫瘤細胞較豐富。腫瘤周圍見寬廣的肝細胞腫脹、排列較紊亂，肝血竇充血，較多炎性細胞浸潤。肝細胞內見散在分布的腫瘤細胞和結締組織。

討 論

肝內膽管細胞癌發病率較高，于肝內惡性腫瘤中僅次于肝細胞癌。從其臨床過程與相關文獻看，具有長期的膽道系統的基礎病變[3]。發病與原發性硬化性膽管炎、肝臟華支睪吸蟲病、肝內膽管結石、潰瘍性結腸炎等有關[4、5]。臨床癥表現為長期腹痛、上腹部不適、膽道結石、反復發熱、黃疸、消瘦，肝功能損害與血清膽紅素增高，部分患者CA199增高。肝內膽管細胞癌臨床表現多以結石、炎癥為主，病程長，單憑臨床癥狀難以診斷惡性腫瘤。故CT、MRI檢查非常重要。

本組資料提示，肝內膽管細胞癌CT與MRI表現與肝細胞癌有多方面的不同，具有一定的特征性。33例患者所觀察51個病灶，主要表現為形態不規則腫塊為35/51，占68.6%，僅16個病變呈結節狀，占31.4%。所有病灶邊緣不清楚，均未見明顯包膜。35個病灶（68.6%）腫瘤邊緣與周圍正常肝組織分界不清，呈移行狀。密度或信號呈軟組織性質，其內見壞死囊變區有45個病變，占88.2%，部分腫塊內見多發性腔隙，并有規則、厚薄均勻的間隔，表現類似亞急性或慢性肝膿腫。22病灶內內膽管擴張，占43.1%，22個病灶內見結石，占43.1%。CT與MRI動態增強，于動脈期呈病灶周邊正常肝組織呈帶狀強化，類似炎癥病變充血狀改變29，占56.9%，腫瘤本身邊緣環形強化或內部結節狀強化，門靜脈期與延時期病變持續強化，并見其內分隔強化，密度與信號持續增高，占100%。 病變強化后密度與信號高于或類似周圍肝組織，與肝組織呈交互移行狀，不明顯界限。本組資料提示肝內膽管細胞癌的另一特點為鄰近病變部位腹膜呈帶狀或線狀增厚、肝門脂肪間隙模糊（共9例，占27.2%），淋巴結腫大較常見（19例，占57.6%）。

上述肝內膽管細胞癌的影像學表現基本能夠反映其病理改變。肝內膽管細胞癌患者常患有膽管炎、結石等基礎病變，炎癥性病變與腫瘤病變相伴隨，部分病理尚合并膿腫形成[6]。CT與MRI圖象上顯示腫瘤內腫瘤內膽管擴張、固定，系由腫瘤包繞膽管生長及膽管炎所致。惡性腫瘤組織微血管密度增加，血管通透性增加，又合并炎癥，能夠充分解釋動脈期表現為病灶本身以及其周圍明顯強化的CT、MRI表現。腫瘤內含有豐富的纖維成分，腫瘤間質豐富，導致腫瘤邊緣不清與延遲強化。

肝臟占位性病變的定性、定位診斷直接關系到治療方法的選擇，隨著CT和MRI設備的更新及各種應用軟件的開發，臨床對CT和MRI的診斷要求及依賴性也日漸提高[7]。肝內膽管細胞癌在日常工作中相對于肝細胞癌、肝轉移瘤來說，更易誤診為炎癥性病變，對臨床治療將起錯誤的指導作用，耽誤治療的最佳時機，故需要充分掌握其基礎病變、臨床過程與病理特點，才能對肝內膽管細胞癌作出正確診斷[8,9]。在鑒別診斷方面主要與肝細胞癌、肝血管瘤、慢性肝膿腫和肝管炎鑒別。肝細胞癌多有乙型肝炎病史，AFP增高。腫塊常有包膜，邊緣較清楚，增強呈“快進快出”形式。肝血管瘤邊緣清楚，T2WI呈明顯高信號，周圍肝組織質地正常，無明顯基礎病變。增強掃描于動脈期邊緣呈明顯結節狀強化，強化程度高于肝內肝管細胞癌，延遲強化邊緣清楚，與肝內膽管細胞癌邊緣不清不同，肝門侵犯與淋巴結腫大發生率低于肝內膽管細胞癌。另外肝血管瘤實驗室檢查常正常。慢性肝膿腫表現多個膿腔、壁增厚，增強動脈期充血與肝內膽管細胞癌類似，但病灶內無局限性膽管擴張，與軟組織腫塊。診斷慢性肝膿腫時需要特別與肝內膽管細胞癌鑒別，必要時穿刺活檢，排除惡性病變。肝管炎表現為膽管壁線狀擴張，門靜脈期與延遲期強化明顯，鄰近肝組織密度與信號正常，為肝內膽管細胞癌的基礎病變之一，如見周圍肝組織密度或信號異常，并有延遲強化，也需排外惡變的可能。

本組資料顯示肝內膽管細胞癌CT、MRI表現具有一定的特征性，診斷中細致觀察，同時結合臨床病史，與其他病變加以鑒別，非常重要。通過肝內膽管細胞癌與其病變改變進行比較，對加深認識，提高診斷的準確性具有臨床意義。

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