64層螺旋CT血管成像在主動脈夾層動脈瘤的診斷價值

泰山醫學院附屬新泰市人民醫院CT室（山東 新泰 271200）

湯振華

主動脈夾層嚴重危及患者生命，早期診斷具有重要臨床意義。64層螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍長、重建層間距小、后處理功能強，不僅能夠準確診斷，還能夠明確病變的部位、范圍、程度以及與周圍組織的關系。本文回顧性分析20例主動脈夾層的CT表現，以提高對本病的認識，并評價64層螺旋CT血管成像診斷主動脈夾層的價值。

資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男12例，女8例。年齡37～89歲，平均年齡55歲。臨床表現為胸背和上腹部疼痛15例，6例向頭頸部及下腹部放射痛，胸悶氣急、呼吸困難4例，無明顯癥狀2例。突發漸進性加重右下肢無力、足背動脈搏動減弱3例，咽痛伴頭痛1例，血尿1例，所有患者均有高血壓病史，病程2 h～3d。

1.2 檢查方法 采用西門子SOMATOM SENSATION 64螺旋CT掃描機，掃描參數為120kV，600mAs，準直0.6mm，螺距1.0，有效層厚0.6mm，重建間隔0.4mm，選用非離子型造影劑歐蘇(300mg/ml)，從肘靜脈注射，劑量1.5ml/Kg，注射流速5ml/s，使用人工智能觸發(閾值設置在100Hu)，掃描范圍：常規從頸部下方到股動脈分叉處行屏氣掃描，對于臨床考慮主動脈夾層Ⅰ型病例應適當加長對頸部的掃描范圍。

1.3 圖像后處理 均行冠、矢狀面多平面重組(MPR)，容積再現(VR)重組，最大密度投影(MIP)，表面陰影成像(SSD)，對圖像中主動脈夾層的范圍及破口進行對比分析。

結 果

20例中包括Ⅰ型夾層動脈瘤4例（圖1），占20%；Ⅱ型夾層動脈瘤3例，占15%；Ⅲ型夾層動脈瘤10例（圖2、3），占50%；主動脈壁內血腫3例（圖4、5），占15%；1例壁內血腫合并穿通性潰瘍（圖6、7）。均獲得滿意圖像，很好地顯示了主動脈全程及其分支、病變真腔、假腔及內膜片。內膜片將血管分為真假兩個腔隙，內膜片凹面多向真腔。多數真腔較小，假腔較大。增強早期真腔密度高于假腔，隨時間延遲，假腔密度增高，假腔密度可高于真腔。3例發現多發撕裂，7例見附壁血栓，3例可見胸胸腔胸腔積液，1例并發心包積液（圖3），髂總動脈受累4例（圖8），腸系膜上動脈受累1例（圖9）。

圖1 示破口位置于升主動脈根部，真腔密度高于假腔，真腔小于假腔；圖2 示破口位置于降主動脈起始處；圖3 與圖2為同一病人VR更立體直觀的顯示真假腔及范圍；圖4、5 示自升主動脈起始處至胸主動脈動脈壁環形增厚，升主動脈瘤樣擴張并心包積液；圖6、7主動脈弓左側緣新月形增厚，左旁可見龕影（穿透性粥樣硬化性潰瘍形成），VR可見主動脈局部外凸，形成潰瘍樣變。

討 論

3.1 典型主動脈夾層的發病機制、臨床分型及MSCTA表現

3.1.1 典型主動脈夾層是由于各種原因造成的主動脈內膜破裂，血管內血液通過破口沖擊內膜，使其分離，在中膜的中外1/3之間形成夾層[1]。具有血管內膜的原有血管腔為真腔，內膜中膜間的腔隙為假腔，真假腔之間的隔膜為內膜瓣。高血壓動脈硬化是引起動脈夾層的主要誘因。夾層分裂常發生于升主動脈，此處經受血流沖擊力最大，而主動脈弓的遠端則病變少而漸輕。主動脈壁分裂為二層，其間積有血液和血塊，該處主動脈明顯擴大，呈梭形或囊狀。病變如涉及主動脈瓣環則瓣環擴大而引起主動脈瓣關閉不全。病變可從主動脈根部向遠處擴延，最遠可達髂動脈及股動脈，亦可累及主動脈的各分支，如無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等[2]。

3.1.2 臨床分型 按照DeBakey分型。Ⅰ型：內膜撕裂口位于升主動脈，擴展累及腹主動脈；Ⅱ型：內膜撕裂口位于升主動脈，擴展僅限于升主動脈和主動脈弓；Ⅲ型：內膜撕裂位于降主動脈(主動脈峽部)且不累及升主動脈和主動脈弓，其中未累及腹主動脈者稱Ⅲa型，累及腹主動脈者稱Ⅲb型。按照Stanford分型，A型：無論夾層裂口位于哪一部位，累及升主動脈者；B型：夾層裂口位于降主動脈(峽部)且未累及升主動脈者，Stanford A型大約相當于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相當于DeBakey Ⅲ型[3]。

3.1.3 MSCTA表現 內膜片和主動脈真假兩腔形成是診斷夾層動脈瘤的基本征象。CT平掃能較好顯示撕裂內膜片鈣化向內移位，一般內移5mm以上，此征象有診斷價值[4]。本組顯示鈣化移位3例，移位最大11mm。增強掃描能較清晰顯示撕裂內膜片，CT橫斷圖像上呈彎曲線狀低密度影，本組中15例顯示此征象。增強后真假兩腔可同時顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，增強CT能清楚顯示此征象，本組有13例顯示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓壓迫而變細、變直。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，假腔密度先低于真腔，愈向遠心端愈高，后高于真腔。增強后附壁血栓比真假兩腔內密度低，無強化，多見于假腔內[5]。本組有1例假腔內完全充滿血栓，這時需與有附壁血栓的動脈瘤鑒別，如見到內膜鈣化內移，則提示主動脈夾層。

3.2 不典型夾層 又稱為主動脈壁內血腫，是一種形態表現和發病機制與典型的主動脈夾層均不相同的特殊類型夾層。其形成的原因主要為主動脈內膜破潰或潰瘍致血液在主動脈中層形成血腫，或主動脈中膜或外膜的滋養小血管破裂出血而形成的主動脈壁內血腫。本病的主要影像學表現為主動脈壁新月形或環形增厚的血腫影[6]。Yamada等尸檢報告，壁內血腫位于中膜與外膜之間，內膜有典型的動脈粥樣硬化改變，無內膜破裂。而典型的主動脈夾層，主要由于各種病因導致主動脈內膜破裂或中膜彈力纖維病變，血液進入內膜與中膜間，導致內膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈[7]。

3.3 MSCTA各種圖像后處理技術比較MPR、SSD、MIP、CTVE（CT virtual endoscopy）、VR各種圖像后處理技術聯合應用能給人以真實、直觀的感覺，立體顯示真假腔、內膜片及破裂口，確定夾層動脈瘤的位置、范圍和分支受累情況，因而能準確進行定位、定性診斷。同時，MSCTA還可顯示附壁血栓、測量真假腔內徑，顯示管壁鈣化及并發癥，如心包積液、胸腔積液等。就顯示夾層動脈瘤而言，各種CT后處理技術有其各自的特點[8]。MPR可清晰顯示內膜片形態、腔內血栓、管壁鈣化移位、真假腔大小及夾層累及范圍等。SSD具有很強的立體感，但難以顯示小血管。MIP可清晰顯示小血管及管壁鈣化，但不能清晰顯示血栓、內膜，缺乏解剖結構的三維空間關系，常需進行旋轉以多角度觀察。CTVE對判斷管腔內情況有較大幫助，可顯示真、假腔及內膜片三者的關系，了解內膜撕裂的部位、范圍，判斷重要分支動脈受累程度。VR（4D Angio）能將所有容積數據用于三維圖像顯示，其重建血管圖像表面光滑、立體感強，顯示內膜片比MPR更直觀，可從任意角度看到內膜片的最大長度，可立體顯示主動脈及其分支血管的關系以及螺旋狀的內膜，是顯示夾層動脈瘤的主要方法之一。

實際工作中，需選擇應用多種重建技術以獲得最豐富的信息。64層螺旋CT血管成像可無創、快速、準確地診斷主動脈夾層及分型，能為臨床提供精確的解剖信息，可作為主動脈夾層的首選檢查。

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