胸壁肋間神經鞘瘤的CT表現特征

廣東省深圳市中醫院放射科（廣東 深圳 518033）

佘響云 胡元明 魏 瑋 李春生 劉 楊 趙波灃

神經鞘瘤（neurilemoma）又稱施萬細胞瘤（schwannoma），是起源于施萬細胞的良性腫瘤，為周圍神經腫瘤中最常見的一種，可單發或多發于身體任何部位的神經干或神經根，發生于周圍神經的神經鞘瘤以四肢屈側神經干多見[1]，發生于胸壁的十分少見[2]。因其生長部位隱蔽，臨床上常無癥狀，多數為體檢時發現，所以CT檢查在明確腫瘤的部位、大小、形態、密度、邊緣、生長方式、及與周圍組織器官、血管的關系及強化特征，對胸壁神經鞘瘤的定位及定性診斷均有較高價值，而MPR和3D成像能提供非常有價值的空間關系信息，其對病變的表現接近解剖，對評價腫瘤對周圍組織器官的侵犯及其切除后的復發性有較大的應用價值[3]。本研究收集10例經手術病理證實的胸壁肋間神經鞘瘤，分析其CT表現特征，提高對本病的認識。

材料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男6例，女4例，年齡21～67歲，平均年齡42歲。病程6月～6年，臨床上早期多無明顯癥狀，體檢發現胸壁包塊者3例，胸背部疼痛不適1例，輕壓痛1，胸廓輕度變形1例，其余5例均為胸部CT體檢發現。

1.2 掃描方法 采用GE LightSpeed Ultra 16層螺旋CT掃描儀檢查，掃描范圍自胸廓入口至肺底，平掃層厚7.5mm，螺距系數1.5：1，感興趣區行1.25mm薄層重建，標準算法重建，矩陣512×512，以肺窗、縱膈窗及骨窗觀察，所有患者平掃后均做三期動態增強掃描。全部患者軸位掃描后均經工作站行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及三維重建（3—D）技術處理。

結 果

2.1 胸壁神經鞘瘤的CT平掃表現特征 10例神經鞘瘤，男6例，女4例，腫瘤的長徑在3.1-9.5cm間，平均長經為5.2cm。3例位于左前胸壁，2例位于右前胸壁，4例位于左腋中線胸壁，1例位于右腋中線胸壁，其中有2例凸向肺內，最大層面位于肺內，與相應胸壁交角成鈍角。相應胸膜增厚3例。鄰近肋骨壓迫性骨質吸收3例，骨質硬化2例。其中3例相應肋間隙增寬。10例鄰近肺野均較清晰。與外側周圍組織分界清晰8例，稍模糊2例。CT平掃密度呈均勻實質性腫塊2例，呈密度不均勻囊實腫塊5例，密度不均勻以囊性為主腫塊3例（圖1）。

2.2 胸壁神經鞘瘤的CT三期增強后表現特征 增強后明顯強化6例，輕～中度不均勻強化4例。增強后8例病灶內所見囊變低密度區不強化。所有病例病灶均有延遲強化表現及趨勢（圖2～4）。

圖1 CT平掃 左下側胸壁進腋中線第8至9肋間見類類圓形軟組織腫塊，向肺內及腹腔內凸出，周圍組織器官稍受推壓移位，分解清晰，邊緣光滑，大小約4.7cm×6.3cm，密度不均，內見低密度囊變區，鄰近側胸膜及腹膜稍增厚，鄰近肋骨見壓迫性骨質吸收改變。相應肋間隙稍增寬。圖2、3、4增強后動脈期見腫塊呈不均勻強化，靜脈期病灶進一步明顯強化，內囊變低密度區不強化，邊界較前更顯清晰，包膜完整。延遲掃描見病灶出現延遲強化。內未強化低密度囊變區邊界更清晰。圖5鏡下見細胞細長，呈梭形，境界欠清晰，相互緊密平行排列呈柵欄狀，局部呈不完全的漩渦狀。病理證實為神經鞘瘤。

討 論

神經鞘瘤為起源于神經鞘細胞(雪旺氏細胞)的良性腫瘤。發生于肋間神經的神經鞘瘤多位于肋間神經根部脊神經出椎管處,起源于肋間神經遠端胸壁者極少見。文獻表明[4、5]胸壁肋間神經鞘瘤一般為單發,生長緩慢;常有完整包膜，早期多無癥狀,常因體檢攝片時發現,本組胸壁神經鞘瘤有5例均無任何臨床癥狀，均為體檢時偶然發現（占50%），與報道一致。有癥狀者也僅僅是隱疼或胸部不適，累及或壓迫肋間神經時，則可出現肋間神經痛，個別病例偶有劇痛[11]。因胸壁肋間神經鞘瘤形態、大小各異，但一般瘤體較大，多數有完整包膜，以膨脹性生長為主，早期多無明顯臨床癥狀，只有當腫瘤增大到一定程度，壓迫鄰近臟器及神經才會產生相應的癥狀，主要有胸背部疼痛不適，輕壓痛，在本組病例中占20%。因其臨床表現無特異性,故診斷主要依靠影像學CT檢查。CT表現可見胸壁軟組織腫塊影,呈圓形或類圓形,密度均勻或不均勻，邊界常較清楚，多有完整包膜，少數向胸腔內生長者多與胸壁形成鈍角;部分與胸壁形成銳角，腫瘤常與鄰近肋骨緊貼，由于腫瘤起源于肋間溝,可出現壓迫征象,腫瘤和肋骨相交處可見壓迫性骨質吸收所致凹陷切跡,但周圍骨質無破壞征象,并且局部肋間隙可增寬,該表現為肋間神經鞘瘤的特有征象[6-14]。本組病例中有3例相應肋間隙增寬(占30%），5例鄰近肋骨骨質有吸收或硬化改變(50%)，與文獻報道基本一致。本組還有2例凸向肺內，最大層面位于肺內，與相應胸壁交角成鈍角，鄰近肺野清晰。相應胸膜增厚3例。本組病例定位準確9例（占90%），通過分析本組病例并參照以往文獻[15]，筆者認為以下征像有助于判斷腫瘤起源于胸壁：(1)腫瘤常位于肋間隙間，相應肋間隙增寬，肋骨骨質有吸收或硬化改變。(2)腫塊較大凸向肺內者，與相應胸壁交角呈鈍角且鄰近肺野清晰。(3)鄰近周圍組織器官受推壓改變，邊界清晰。對胸壁神經鞘瘤的定性診斷，筆者認為有以下征象有助于胸壁肋間神經鞘瘤的診斷：腫塊增強后常明顯不均勻強化，其內常見囊變壞死區，邊緣光滑，多有完整包膜。常壓迫鄰近組織，但分界常清晰、不發生浸潤。胸壁肋間神經鞘瘤的CT表現雖有一定特點，尤其肋骨的凹陷切跡和肋間隙的改變對定位診斷尤其重要，需細致閱片才可發現。總結本組10病例，并復習文獻[10]筆者認為CT平掃及三期動態增強掃描是胸壁肋間神經鞘瘤首選的影像學檢查方法，結合臨床資料及一些特征性的CT征象，絕大多數病例能做出正確定位診斷，且能提高定性診斷的準確率。

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