256層螺旋CT冠脈成像診斷冠脈狹窄的價值

海南省人民醫院 1.放射科;2.心內科（海南 海口 570311）

董麗偉1 李建軍1 袁 利1 余 寧1 王 圣2 林福煌1

X線冠狀動脈造影(coronary artery angiography, CAG)是目前診斷冠心病的金標準[1]，但創傷性及費用高昂限制了其臨床應用。256層螺旋CT具有無創、空間與時間分辨率高等優點，國外已開始應用于冠狀動脈血管造影[2-4]，國內部分單位已開展，但相關報道較少。本文旨在探討256層CTA 在診斷冠狀動脈狹窄病變中的應用價值。

資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月-2011年8月我院142例患者因胸悶、胸痛進行CTA檢查，并在隨后1 周內進行常規CAG檢查。其中男89例，女53例，年齡34歲-89歲，平均56±9歲，心律基本規整。檢查前控制心率<80次/min（心率過快的患者服用倍他樂克25-100mg），并行嚴格的呼吸訓練。CTA 檢查排除標準: 既往對碘對比劑過敏者，嚴重腎功能不全（血清肌酐水平>133μmol/L）、血流動力學不穩定者，心房顫動。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG檢查 由有經驗的心血管介入醫師經股動脈穿刺插管按常規選擇投照體位分別對左主干左前降支、左回旋支、右冠狀動脈病變區進行測量評價。

1.2.2 256層CTA掃描 采用Philips 256層螺旋CT機，使用回顧性心電門控螺旋掃描，掃描范圍自氣管隆突水平至左膈面下約2cm。于增強掃描前舌下含服硝酸甘油一片，以5-7ml/s 經右上肢靜脈注入造影劑370mgI/ml 60-80ml，利用對比劑跟蹤掃描技術啟動掃描。吸氣后一次屏氣（患者屏氣約5s）完成掃描，掃描時間約3-5s。掃描參數：螺距0.18，管電壓120kV，層厚0.9mm，切片間隔0.45mm，機架旋轉時間為0.33s。

1.2.3 CTA 圖像判斷 將原始數據進行舒張期多時相重建，選擇圖像質量最佳的時相進一步行多平面重建、容積重建、表面陰影遮蓋、曲面重建和最大密度投影。以管腔直徑減少≥50%為標準判定冠狀動脈顯著狹窄。圖像由兩名有經驗的CT專業醫生分析評價。參照美國心臟病協會（AHA）冠狀動脈節段分法[5]，將冠狀動脈各主支分為左主干，左前降支近段、中段、遠段及對角支，左回旋支近段、遠段及鈍緣支，右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支及左室后支。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通常采用的目測直徑法：即血管狹窄的程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。病變程度評估標準參照文獻[6]，以管徑縮窄小于25%為正常，小于50% 為輕度狹窄，管徑縮窄?50%以上為中重度狹窄。

表1 256層CTA診斷冠脈狹窄的準確性

表2 256層CTA對冠脈狹窄分級的判斷

表3 256層CTA對冠脈狹窄部位判斷的準確性

圖1-6顯示256層 CTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄的一致性較好。LAD，左前降支，LCX，左回旋支，RCA，右冠狀動脈。各組圖像分別來自同一患者，箭頭示狹窄部位。

1.3 統計學處理 以選擇性CAG結果為“金標準”，計算256層CTA的敏感度與特異度、陽性預測值與陰性預測值。采用SPSS 13.0軟件進行Kappa一致性檢驗，Kappa值>0.4視為有一致性。

結 果

2.1 256層CTA診斷冠狀動脈狹窄的準確性 選擇左前降支，左回旋支及右冠狀動脈為觀察對象，結果顯示256層CTA診斷前降支、回旋支及右冠脈狹窄的靈敏度分別為97.66%, 100%和100%，特異度為92.86%，90.91%和91.67%，陽性預測值為99.20%，92.86%，93.75%，陰性預測值為81.25%,100%和100%，一致性Kappa值分別為0.851、0.915、0.924；如表1所示。

2.2 256層CTA對冠脈狹窄分級的判斷 選擇左前降支為觀察對象，Kappa值為0.786，如表2所示。

2.3 256層CTA對冠脈狹窄部位判斷的準確性 選擇左前降支為觀察對象，Kappa值為0.520，如表3所示。

2.4 256層CTA成像

討 論

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病，及時、準確的診斷對治療和預后具有重要的意義。除CAG之外，無創的多層螺旋CT冠狀動脈造影對冠心病的診斷價值正日益得到重視[7]。

Kuettner等[8]報道16層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為72%,特異度為97%。Leber等?9?報道64層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為73%-80%, 特異度為97%。國內北京協和醫院王怡寧等[10]比較了64 層和16 層CT 的冠狀動脈成像結果，證實64 層冠狀動脈成像診斷冠狀動脈≥50%狹窄的敏感性為94.9%（56/59），特異性為93.2%（124/133）。Chao等?11?報道256層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為98.8%,特異度為50%。我們的結果顯示256層CTA診斷三個冠脈分支狹窄的靈敏度為97.66%,100%和100%，特異度為92.86%，90.91%和91.67%，靈敏度及特異度均較高。我們的陽性預測值為99.20%，92.86%，93.75%，陰性預測值為81.25%,100%和100%，均高于Chao等[11]報道的陽性預測值92.4%和陰性預測值87.5%。其Kappa值均在0.85-0.95之間，提示256層CTA診斷冠脈狹窄與CAG有很好的一致性。另一方面，256層CTA對不同的冠脈分支狹窄的診斷準確率有所差異，可能與不同冠脈分支的解剖學特點有關。

冠脈狹窄分級及狹窄部位的判斷對于治療和預后的重要性不言而喻。我們選擇較為常見的冠脈狹窄部位左前降支作為觀察對象，發現256層CTA判斷冠脈狹窄分級的Kappa值為0.786，判斷狹窄部位的Kappa值為0.520，均有較好的一致性。這一結果與Kido等?12?的報道相似。

與以往CT比較，256層螺旋CT的優勢在于球管轉速加快，掃描層厚更薄、旋轉速度更快，探測器寬度增加，提高了時間分辨率和空間分辨率，可在短時間內完成對心臟冠脈的掃描，減少偽影，并能獲得清晰的三維立體冠脈圖像。與CAG相比，其無創性大大減少了CAG操作相關的血管損害、血栓形成等并發癥的發生率，而且對血管內斑塊的成分進行評價、開口變異以及對鈣化病變診斷率均優于冠脈造影［11、13］。

多層螺旋CT應用于冠心病診斷仍存在一定局限性。表現在該技術診斷的準確性受所檢測節段的直徑、鈣化與否及其程度、透光性等因素影響較大，還受到患者呼吸和心率不齊、造影劑延遲時間選擇等因素的影響，尤其是不能提供冠狀動脈循環的血流特征的信息，對遠端血管顯示、血流的變化、側支情況有一定的局限性[13、14]。256層CTA診斷冠脈狹窄的價值仍需更多大樣本的嚴格隨機對照臨床試驗來證實。

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