DWI和PWI在頸部良惡性淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用*

廣東省江門市五邑中醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬江門醫(yī)院放射科(廣東 江門 529031)

唐運(yùn)成 盧瑞沾 趙相勝

頸部良、惡性淋巴結(jié)病變種類繁多，如增生性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其良惡性的鑒別診斷直接影響治療方案的選擇和患者的預(yù)后。常規(guī)MRI技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)病變定性的準(zhǔn)確性較低，彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)和灌注成像(perfusion weighted imaging ，PWI)技術(shù)是近年發(fā)展起來的功能成像技術(shù)，目前多應(yīng)用于腦、肝、前列腺等，但聯(lián)合應(yīng)用于頸淋巴結(jié)病變研究少見。本文旨在探討DWI、表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient ，ADC)值、PWI的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time- intensity curve ，TIC)在頸部良、惡性淋巴結(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。

材料和方法

1.1 臨床資料 搜集2010年12月至2012年1月我院經(jīng)手術(shù)病理驗(yàn)證(29例)和穿刺活檢病理證實(shí)(22例)的頸部淋巴結(jié)病變患者51例，共62個(gè)淋巴結(jié)，男32例，女19例，年齡18～69歲，中位年齡43歲。其中惡性淋巴結(jié)28例(鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性非角化性癌10例，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌8例，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌3例，非霍奇金淋巴瘤2例)，炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)20例(病因：牙齦炎13例，扁桃體炎7例)，淋巴結(jié)結(jié)核3例。

1.2 儀器設(shè)備及圖像工作站 采用GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，采用8通道頭頸部線圈，先進(jìn)行常規(guī)MRI平掃序列、DWI檢查，后行PWI檢查，最后行常規(guī)增強(qiáng)掃描檢查。將數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.4圖像工作站上，運(yùn)用Functool 2功能軟件進(jìn)行圖像后處理及數(shù)據(jù)分析。

1.3 掃描技術(shù)及測(cè)量指標(biāo)DWI采用單次激發(fā)采用平面回波(echo plannar imaging，EPI)掃描序列，軸位成像，層厚及間距與常規(guī)掃描保持一致，在X、Y、Z三個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度，擴(kuò)散敏感度因子b值為600s·mm-2。PWI檢查：常規(guī)增強(qiáng)掃描前行PWI檢查，采用對(duì)比劑首過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)EPI序列，橫斷面成像，掃描50個(gè)時(shí)相, 對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)注射液，劑量為0.1mmol·kg-1，經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注藥，流入速率為4ml·s-1。所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?GE ADW 4.4)進(jìn)行后處理，選擇較大淋巴結(jié)中心層面作為興趣區(qū)，若病灶中間有明顯壞死液化區(qū)，則將興趣區(qū)置于病灶周邊部分，分別得到每個(gè)興趣區(qū)的ADC值、TIC。

1.4 圖像分析 根據(jù)T1WI、T2WI和增強(qiáng)T1WI的信號(hào)特點(diǎn)能明確病理性淋巴結(jié)的大小、位置、是否有壞死及與周圍組織關(guān)系。選擇腫大淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)的同一層面作為ROI，分析其DWI和PWI。利用Functool 2功能軟件得出各病灶的ADC值、TIC最大線性斜率(maximum linearity sloperate of TIC，SSmax)值。對(duì)PWI的TIC形態(tài)，采用Tacikowska分型法分為兩型：I型為曲線先出現(xiàn)快速下降，而后出現(xiàn)回升，然后根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度恢復(fù)的時(shí)相不同，又分為Ia、Ib、Ic 3個(gè)亞型，Ia型為雙時(shí)相恢復(fù)，即下降到最低值后先出現(xiàn)快速的回升，緊跟著是緩慢的上升，lb型為單時(shí)相恢復(fù)，即下降到最低值后出現(xiàn)緩慢的上升，Ic型為無信號(hào)強(qiáng)度恢復(fù)，即下降到最低值后不出現(xiàn)上升。Ⅱ型為不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微而緩慢的下降趨勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，不同組的ADC值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同組TIC曲線采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

2.1 臨床資料 51例患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，其中惡性淋巴結(jié)28例(鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性非角化性癌10例，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌8例，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌3例，非霍奇金淋巴瘤2例)，炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)20例(病因：牙齦炎13例，扁桃體炎7例)，淋巴結(jié)核3例。

表1 良惡性淋巴結(jié)組的ADC值獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表2 良、惡性淋巴結(jié)TIC曲線類型分布圖（例）

2.2 DWI及ADC值改變 頸部DWI序列圖像中的軟組織及脂肪均呈低信號(hào)，而良性、惡性淋巴結(jié)病變均為明顯的高信號(hào)（見圖1），與常規(guī)SE序列掃描相比較，DWI對(duì)頸部病理性淋巴結(jié)的檢出率為100%。計(jì)算所得惡性淋巴結(jié)組的平均ADC值為（0.858±0.158)×10-3mm2·s-1，良性淋巴結(jié)組的為（1.658±0.176)×10-3mm2·s-1（見表1）。惡性淋巴結(jié)組的平均ADC值明顯小于良性淋巴結(jié)組，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 PWI的特征 良性淋巴結(jié)的TIC曲線多表現(xiàn)為Ib型，而惡性多為Ia型，Ic和Ⅱ型曲線敏感度、特異度不高(見表2)。若以Ib型曲線作為標(biāo)準(zhǔn)診斷良性淋巴結(jié)病變，其它類型曲線診斷為惡性淋巴結(jié)病變，則敏感性為91.3%，特異性為86%，準(zhǔn)確性為88.4%。若以Ia型曲線作為標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性淋巴結(jié)病變，其它類型曲線診斷為良性淋巴結(jié)病變，則敏感性為89.2%，特異性為84%，準(zhǔn)確性為85.1%（見圖2）。

討 論

3.1 DWI的基本原理 DWI序列是在SE序列基礎(chǔ)上，在180度聚焦射頻脈沖前后再加上一個(gè)位置對(duì)稱、極性相反的梯度場(chǎng)，在梯度場(chǎng)的作用下，水分子在擴(kuò)散時(shí)，其質(zhì)子于橫向磁化上發(fā)生相位分散，不能完全重聚，致使MR信號(hào)衰減，形成了DWI上的異常信號(hào)。該過程受彌散系數(shù)和彌散梯度強(qiáng)度的影響[1]。DWI的信號(hào)強(qiáng)度與ADC值相關(guān)，兩者之間存在負(fù)指數(shù)函數(shù)關(guān)系[2]。由于良、惡性淋巴結(jié)的ADC值的明顯差異，就為良惡性淋巴結(jié)病變的鑒別診斷提供了有價(jià)值的依據(jù)[3,4]。

圖1-5 鼻咽非角化型癌雙側(cè)頸上深區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。圖1-5分別為b值為100，200，600，800，1000s·mm-2時(shí)DWI圖像，可見雙側(cè)頸上深組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈明顯高信號(hào)，且隨b值的增加，病灶與軟組織的對(duì)比度增加，圖像信噪比降低。圖6-9 良惡性淋巴結(jié)的TIC曲線類型。圖6：Ia型，為雙時(shí)相恢復(fù)；圖7：Ib型，為單時(shí)相恢復(fù)；圖8：Ic型，為無信號(hào)強(qiáng)度恢復(fù)；圖9：II型，為不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微而緩慢的下降趨勢(shì)

3.2 DWI及ADC值在頸部淋巴結(jié)病變?cè)\斷中的價(jià)值 DWI能夠提供許多常規(guī)MR不能提供的信息，對(duì)明確淋巴結(jié)的病理變化有重要的意義。與常規(guī)SE序列相比，DWI對(duì)淋巴結(jié)病變的檢出率為100%。良性淋巴結(jié)組平均ADC值明顯大于惡性淋巴結(jié)組(P<0.05)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性腫瘤由于細(xì)胞密度低，細(xì)胞外間隙大，擴(kuò)散曲線衰減較快故ADC值較大；而惡性腫瘤由于細(xì)胞密度較高，擴(kuò)散曲線衰減較慢，故ADC值較小[5]。因此，ADC值的測(cè)定可以對(duì)良、惡性淋巴結(jié)病變進(jìn)行鑒別。

3.3 PWI的基本原理 PWI是可用作反映組織微血管分布和血流灌注的MR檢查技術(shù)，其可提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。在對(duì)比劑首過期間，Gd-DTPA主要存在于血管腔內(nèi)，血管腔外周圍組織極少，血管內(nèi)外濃度梯度大，信號(hào)變化受擴(kuò)散因素影響小，所以能反映組織血流灌注情況[6,7]。利用工作站軟件可繪制出TCI曲線，根據(jù)TCI曲線可獲得某些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相對(duì)值[8,9]。

3.4 PWI的TIC及其參數(shù)在頸部淋巴結(jié)病變?cè)\斷中的價(jià)值

正常淋巴結(jié)血管壁完整，通透性良好，負(fù)增強(qiáng)效應(yīng)低，惡性淋巴結(jié)內(nèi)血管通透性比良性的高，早期會(huì)出現(xiàn)血流高灌注現(xiàn)象[10]。本組病例信號(hào)強(qiáng)度丟失發(fā)生時(shí)間在22-28s，故筆者選擇對(duì)比劑注射后30s作為首過期進(jìn)行觀察。良、惡性淋巴結(jié)的血管分布類型不同，惡性者在腫瘤血管生長(zhǎng)因子作用下呈快速增殖，其基質(zhì)比良性者少，內(nèi)部間質(zhì)壓力明顯低于良性者，繼而導(dǎo)致腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)呈高灌注，血容量發(fā)生改變。由于信號(hào)強(qiáng)度下降程度與最大對(duì)比劑濃度有關(guān)，因此可以通過SIdecrease來反映局部血容量[11]。

綜上所述，DWI和ADC值可作為頸部良、惡性淋巴結(jié)病變鑒別診斷的一種方法。有助于對(duì)淋巴結(jié)病變的定性診斷，更有效地鑒別良、惡性淋巴結(jié)病變特征，以幫助臨床醫(yī)生制定最佳治療方案。

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