頭頸部CT增強中造影劑靜脈返流征象及預防

湖南省長沙市中心醫院放射科（湖南 長沙 410004）

陳 丹 瞿中威 張亞林 雷 勝 賀素軍

CT動態增強掃描已成為臨床上重要的影像學檢查方法[1]，日常檢查中使用高壓團注方法做頭頸部CT增強檢查廣為應用，常規采用經肘靜脈途徑注射含碘造影劑，由于多種原因導致部分高密度含碘對比劑未經上腔靜脈回流入右心房并通過肺循環-體循環途徑到達受檢部分,而是直接通過鎖骨下靜脈返流入頭頸部靜脈系統, 這種征象稱為頭頸靜脈造影劑返流。由于返流的未稀釋的高濃度對比劑聚集在頭頸部靜脈系統內，一方面導致線束硬化偽影而降低圖像總體質量，另一方面也造成對比劑的浪費，因此如何有效預防變得尤為重要。通過對本院頭頸部CT增強患者掃描中發生對比劑頭頸靜脈返流病例42例進行回顧分析，探討發生返流的機制及避免返流的方法，以提高頭頸部增強圖像質量。

材料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2004年6月到2011年6月出現的42例I VCRS資料，均為頭頸部CT增強掃描中偶然發現；其中男29例,女13例,年齡22-82歲,平均45歲。

1.2 方法采用荷蘭 philips螺旋16排螺旋CT掃描，7例平掃，常規掃描層厚5mm、10mm，間距10mm，螺距1.5或1.0，重建矩陣512 ×512,部分病灶 2mm、5mm薄層掃描。5例增強掃描,優維顯 (Ultravist)370mgI/ml，劑量 80～100ml，肘靜脈（左側15例，右側27例）高壓團注，流率，3.5ml-4.0ml/s。開始注射至開始掃描時間(延遲時間)為20-25s。掃描前訓練病人呼吸,于平靜呼吸狀態下平靜屏氣掃描。

結 果

圖1雙側頸前靜脈（細白箭頭）、左側頸外靜脈（粗白箭頭）、椎靜脈（粗黑箭頭）、項靜脈返流（細黑箭頭）；圖2左側頸內靜脈（粗黑箭頭）見返流造影劑沉積，雙側頸前靜脈（細白箭頭）、右側甲狀腺下靜脈（細黑箭頭）、左側頸外靜脈返流（粗白箭頭）；圖3左側頸內靜脈（粗白箭頭）、頸外靜脈返流（細白箭頭），見分層現象，左側椎靜脈返流（細黑箭頭），見線束硬化偽影；圖4造影劑通過左側鎖骨下靜脈（細白箭頭）返流到椎靜脈（粗白箭頭），頸內（細黑箭頭）、外靜脈（粗黑箭頭）亦可見返流造影劑分層現象；圖5雙側頸內靜脈（粗白箭頭）、髁前靜脈（細白箭頭）、左側耳后靜脈返流，見分層現象（細黑箭頭）；圖6圖左側頸內（粗白箭頭）、雙側椎靜脈（細黑箭頭）、左側耳后靜脈返流（細白箭頭）；圖7造影劑返流至左側頸內靜脈（粗白箭頭）、左側巖下竇（細黑箭頭）及左側乙狀竇造影劑返流并沉積（細白箭頭）。圖8左側頸內靜脈巖骨段（細黑箭頭）、乙狀竇（粗白箭頭）、橫竇返流（細白箭頭），橫竇呈現典型造影劑分層現象。圖9正常靜脈期圖像，雙側乙狀竇（細白箭頭）、頸內靜脈（粗白箭頭）對稱顯影，密度均勻柔和。

42例患者出現了 I VCRS, 表現為 CT增強動脈早期頭頸部靜脈逆行強化，其中淺靜脈返流包括：頸前靜脈及頸靜脈弓12例（圖1-2）、頸外靜脈19例（圖1-3）、甲狀腺上靜脈7例（圖2）、耳后靜脈2例（圖5、6）；深靜脈包括：頸內靜脈24例（圖2-9），項部靜脈6例、椎靜脈12例、椎旁靜脈叢例16例（圖1-6），髁前靜脈6例（圖5、7）表現明顯高密度, 與肘靜脈、上腔靜脈及右心房強化造影劑密度接近,明顯高于伴行動脈; 左側靜脈竇2例，表現為左側巖下竇、乙狀竇、橫竇提前顯影（圖7-9），18例出現造影劑分層現象(圖2-9)。2例伴頸內動脈擴張。因嚴重放射狀偽影干擾導致造影失敗1例。

討 論

頭頸靜脈造影劑返流的形成機制及CT表現 血液的流動遵循由高壓區向低壓區流動特點，即上、 下腔靜脈血均回流入右心房。目前統一觀點認為頸內外靜脈內雖有少許成對瓣膜,但發育不完整，抗逆流能力差，加之頸內靜脈壁彈性差若近心端壓力過高, 容易導致血液逆流，在CT增強動脈早期, 通過肘靜脈途徑注射造影劑，人為造成上腔靜脈壓力增高,可出現 I VCRS,高密度的含碘靜脈血液未經右心房循環，而直接逆流入頭頸部深、淺靜脈，甚至顱內靜脈竇，使原本低密度的頭頸部靜脈相對伴行動脈提前顯影且密度極高，產生線束硬化偽影，同時由于攜帶高濃度造影劑靜脈血逆流至頭頸靜脈導致首次進入上腔靜脈及右房有效造影劑減少，導致增強效果不佳，動脈晚期，返流的這部分靜脈血延遲進入肺-體循環，造成受檢器官或病灶再一次灌注，影響多期掃描準確性。通過復習文獻以及對本組研究對象分析，我們總結歸納造成返流的影響因素如下：1）解剖發育方面的因素，如上述靜脈瓣膜方面原因，一般情況下頸外靜脈比頸內靜脈更容易返流，其屬支抗逆流最弱的是耳后靜脈, 其次為顳淺脈 、面靜脈[1]；兩側頭臂靜脈注藥也有差異，一般觀點認為右側強于左側，左頭臂靜脈注入上腔靜脈之前走行于胸骨后方和主動脈弓前方 因此，左側頭臂靜脈容易受到胸骨和主動脈弓及其分支的壓迫，特別是仰臥位時 相反，右側頭臂靜脈不會受到該壓迫[2，3]，另外還有人根據左側頸內靜脈及左側乙狀竇和巖竇的慢速血流和返流，可提示左側頭臂靜脈存在生理性狹窄[4、5]。2）呼吸及體位影響 深吸氣可增大主動脈和胸骨之間距離，減輕對左側頭臂靜脈壓迫，但對于右側頭臂靜脈會產生相反效果，因為吸氣致胸內壓增高，阻礙血流回流，而頭高足低位由于造影劑重力及血液回流因素能有效抵抗輕度返流。3）注射流速選擇，對比劑的注射速率越快，致返流的機會增加，其返流量也會隨速率提高而增多。一般選擇3-4ml/S，當注射流率超過4ml/s時，可引起對比劑逆流進人同側的頸靜脈，產生硬線偽影[6]，另外年齡、中心靜脈壓、頸內靜脈血栓、頸部動脈硬化以及周圍病變壓迫都可以影響返流，可以作為造影效果評估因素。針對上述我們采取針對性措施：盡量選擇右肘靜脈注射，控制流速在4ml/s以內，掃描前訓練病人呼吸, 于平靜呼吸狀態下平靜屏氣掃描，掃描前頭頸部略墊高，根據病人具體情況把掃描時間適當延遲2-3S，還有學者設計從頭側向足側掃描方式[7]，通過上述措施可以可有效控制掃描偽影，使其減少到不影響診斷水平，但仍不足以完全消除返流偽影，有人選擇下肢靜脈注射，能夠避免頭頸部返流，但由于下腔靜脈長，需要的造影劑量可能更多，掃描時間掌握不準確，而且經歷的循環路徑長，受影響因素更多，實際意義有待評估。

總之，在頭頸部CT增強過程中，由于各種客觀因素影響，雖然不可避免產生一定程度造影劑返流，但是我們針對性采取一些措施后仍然能夠將其控制在可接受范圍，獲得良好的增強圖像，而且今后隨著造影設備改進及后處理技術發展，相信該類返流偽影將會得到更好的控制。

1.趙來友,聶明華,蔡曉玲.頸外靜脈逆行造影的解剖學基礎[J],佳木斯醫學院學報,1994,17(4)4-5.

2.BameirE,TannM,ZurS,et al.Improving CT angiography of the Carotid artery using the right arm[J].AJR 1998,170:1657-1658.

3.deMonye C, Cademartiri F, de Weert TT, et al. Sixteen-detector row CT angiography of carotid arteries:Comparison of different volumes of contrast material with and without a bolus chaser[J]. Radiology,2005,237(2):555-562.

4.Kudo K, Terae S, Ishii A, et al.Physiologic change in flow velocity and direction of dural venous sinuses with respiration: MR venography and flow analysis[J]. AJNR Am J Neuro radiol,2004,25(4):551-557.

5.Paksoy Y, Genc BO, Genc E. Retrograde flow in the left inferior petrosal sinus and blood steal of the cavernous sinus associated with central vein stenosis: MR angiographic findings[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(7):1364-1368.

6.王 蔚,趙殿輝,張國良. 比劑異常靜脈返流對CT血管造影和CT灌注檢查影響的初探[J]. Chinese Journal of Clinical Meidicine，2005,14(3):32-34.

7.丁同文 腦CT灌注及頭側向足側掃描在頭頸部CTA中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(29)30-31。