影響綜合性醫院平均住院日的內外部因素分析及對策研究

楊 炯，李勁松

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院, 上海 200092）

平均住院日是指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短,是一個評價醫院效率和效益、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標,它不僅反映醫院的醫療、護理、醫技力量,而且還能全面反映醫院的經營管理水平[1]。縮短平均住院日能夠使醫院有限的資源為更多的病人服務,初步緩解住院難、看病貴矛盾。1990年以來，我國平均住院日始終呈現下降趨勢。但

平均住院日是指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短,是一個評價醫院效率和效益、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標,它不僅反映醫院的醫療、護理、醫技力量,而且還能全面反映醫院的經營管理水平[1]。縮短平均住院日能夠使醫院有限的資源為更多的病人服務,初步緩解住院難、看病貴矛盾。1990年以來，我國平均住院日始終呈現下降趨勢。但

表1 我國歷年綜合性醫院平均住院日

要降低醫院的平均住院日，必須先探討影響其平均住院日的因素。分析平均住院日影響因素目的是為了尋找縮短平均住院日的最佳措施，各類醫院影響其平均住院日的因素也不盡相同，其程度也不一。

1 影響平均住院日因素的分類

影響平均住院日因素從管理的角度來看，可以分為外在因素和內在因素。

1.1 外在因素

外在因素主要指醫院、病人所處的外部環境、政策影響等。主要為以下三個方面：

1.1.1 醫保政策與分擔機制

目前，醫療保險政策對于病人費用采取按比例分擔的原則，住院費用醫保基金支付的比例遠高于門診費用（見表2），對平均住院日的主要影響在于由于醫保病人自行承擔的費用比例相對較低，同時由于住院自行承擔的費用低，病人往往要求包括術前檢查和康復治療的所有項目均在住院期間進行，無形中增加了住院時間，因此其平均住院日比自費病人長。

表2 部分地區門診、住院醫保統籌基金與個人分擔比例（%）

1.1.2 衛生資源配置與社區醫療服務狀況

綜合醫療中心主要收治急性期病人和重癥病人，康復治療和慢性病治療主要在社區完成，社區醫療服務功能強在一定程度上決定了區域平均住院日的高低。為避免慢性病患者或老年病人因為醫療條件和環境欠佳產生后顧之憂而滯留醫院，往往需要有社區醫療服務的質量保障，以及雙向轉診制度的有力執行，因此衛生資源配置與社區醫療服務狀況好的區域平均住院日低。

1.1.3 病人來源和病種結構

來綜合性醫院就診的外地患者由于病情復雜，一般平均住院日長，同時醫院收治的病種結構往往都與平均住院日有一定的關聯，急診入院的患者往往急診手術，相對住院日較門診慢性病患者短。病情復雜，手術類型較大的病人住院日較長，一些醫院僅根據以往工作情況確定平均住院日指標，從而進行獎懲，而不考慮臨床實際收治病例的復雜危重程度，單純追求縮短平均住院日，將誘導科室不收或少收復雜危重病例，臨床治療水平勢必受到影響。

1.2 內在因素

影響平均住院日的內在因素主要存在于醫療機構、醫護人員以及患者三方面。

1.2.1 醫療機構

醫療機構運行中影響平均住院日的因素有以下三方面。1)制度落實方面

三級醫師查房制度、病例討論制度、會診制度、手術制度、轉科制度、以及臨床操作規范以及報告的落實、執行情況都會影響病人的療程，從而對平均住院日產生影響。

2)資源使用方面

手術室的配置情況和開放時間、醫技治療科室的設備完好和配置充分，臨床科室和醫技檢查科室間信息通暢、關鍵科室人員配置充足，床位配置的合理性。上述的任何一項的缺陷都會成為影響醫院平均住院日縮短的“瓶頸”環節。

3)管理措施方面

檢查化驗項目的報告時間、平均住院日考核、床位使用率考核，術前檢查的門診完成，這一系列管理舉措的缺乏和落實不力是平均住院日延長的深層次原因。

1.2.2 醫護方面

確診及有效治療延遲、醫囑延遲或醫囑執行延遲、手術延遲、重復本院門診或外院檢查、醫生外出、醫療護理差錯、床位利用率不高的人為的壓床等都使平均住院日延長。

1.2.3 患者方面

患者方面的影響因素主要表現在家屬對病情的不放心，主動要求延長住院時間，病人指定醫生導致了術前住院時間的延長，病人由于醫療護理糾紛往往也會采取拒絕出院的方式。

2 對策研究

2.1 外部因素的對策研究

2.1.1 醫保政策相應調整，術前門診檢查納入住院結算

實行預住院制度，術前檢查費用在門診完成并統一納入住院結算，為入院手術及進一步明確診斷做好準備，有效降低術前平均住院日[2]。

2.1.2 改革付費制度，建立按病種付費體系

按醫療服務項目付費的后付制，往往會帶來的過度醫療、費用上漲、檢查過多，從而造成平均住院日延長的問題。應著手改革現行的醫療服務結算方式，逐步切斷醫護人員個人收入與醫療機構業務總收入的利益關系。建立總額預付制與按病種收費并舉的結算方式。

2.1.3 加強社區衛生服務中心建設，建立雙向轉診制度

三級甲等醫院應以處置急、危、重及疑難病為主要服務對象,將普通病例、慢性病人及需康復治療的病人分流到社區衛生服務中心等下級醫療機構也不失為一條出路。綜合性醫院牽手區域內社區衛生服務中心，專科醫生定期上門查房及進行業務培訓等措施提高區域內社區衛生服務中心的診療水平，同時對骨科術后康復、神經內科老年疾病、腫瘤病等慢性和康復病人等采取定點社區衛生服務中心轉診機制，減少醫院低效住院，從而縮短平均住院日。

2.2 內部因素的對策研究

2.2.1 科學合理地制訂平均住院日指標

將平均住院日標準控制在適宜水平，通過實施科主任綜合目標責任制，參考同類、同級醫院考評指標，充分考慮學科發展特點、疾病譜的變化、收治病人病種結構的特點、微創等新技術開展等多種因素，建立切實可行平均住院日考評體系。

2.2.2 加強住院病人核心制度管理

嚴格新入院病人的處置時間，嚴格診斷和會診時間，做好出、入院病人的銜接，當日出院病人的床位應盡量在當日收治新病人，避免病床輪空，同時，也防止“壓床”現象發生。重大搶救和突發事件醫療救治，科主任必須到場，醫務部和護理部安排專人監管危重病人搶救情況，并實行危重病人日報和周報制度。減少不良醫療差錯和醫患糾紛。

2.2.3 加強手術室管理，提高運行績效

麻醉科和手術室是外科質量的“瓶頸”，其病人的流通量和麻醉與手術質量是縮短平均住院日的重要因素。麻醉科和手術室工作質量及工作流程，特別是不合理的流程將導致手術預約時間、術前準備時間過長，導致術前住院日過長，影響平均住院日的縮短。通過嚴格落實每日首臺手術開始時間、接臺間隔時間、急診搶救手術時間、擇期手術入院，其術前檢查應盡量在門診完成、手術后無感染和合并癥者可拆線后出院[3]。

2.2.4 實施單病種臨床路徑管理

針對患者診療項目不規范、治療時間差異大、出院標準不統一的現狀，積極推進單病種臨床路徑管理，組織專家制定疾病的臨床路徑。明確診療項目的種類、時間要求和出院標準等。

2.2.5 推行日間病房建設和短程病房建設

日間病房在1個工作日內完成入院、手術、術后短暫觀察、出院。建立短程病房在3個工作日內完成入院、手術、術后觀察、恢復、出院。減少病人因住院等待而流失降低費用，減少感染提高床位使用率、周轉率。

[1] 楊天桂,石應康.影響縮短平均住院日因素和措施的循證研究[J].中國醫院,2008,(12):51-54.

[2] 周慧芬.實施預住院制度降低平均住院日[J].中國醫院管理,2009,(5):7-8.

[3] 李勁松,徐衛國.綜合性醫院合理縮短平均住院日的措施探討[J].中國醫院管理,2008,10:20-22.