小劑量愛通立治療肺動脈栓塞癥的療效觀察

史正山

（河南省信陽市第三人民醫院心內科，河南 信陽 464000）

肺栓塞（PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等[1]。肺栓塞栓塞癥（PTE）來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型[1]。目前認為針對肺栓塞最有效的治療措施是溶栓，及時溶栓能夠促使閉塞的肺血管重新開放，恢復血流，從而使血管阻力下降，肺動脈壓力也會隨之迅速降低，而右心血液灌注量與射血量也會得到恢復，最終心肺功能障礙得到解除。臨床中溶栓藥物多種多樣，其中愛通立是一種常用的藥物，為探討小劑量靜脈泵入愛通立溶栓治療肺栓塞的療效和安全性，2010年11月至2011年10月在華中科技大學同濟醫院心內科進修期間，我收集了50例患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年11月至2011年10月在華中科技大學同濟醫院進行溶栓治療的肺栓塞患者50例，男38例，女12例，年齡25～81歲，平均年齡62.3歲。所有患者均行CTPA檢查，診斷參照中華醫學會發布的PTE診斷標準。病因：24例為下肢靜脈血栓或靜脈炎，10例患有慢性心肺疾病，術后患者8例，外傷1例，吸毒1例，籃球運動員1例，惡性腫瘤5例。患者病程均＜1個月，均符合內科溶栓治療適應癥，無活動性出血及近期自發性顱內出血。

1.2 治療方法

住院后均給予進行檢查：血常規、尿常規、大便常規+潛血、血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質、凝血常規、D-二聚體、C-反應蛋白、心電圖、心臟彩超、胸部X線片、CT肺動脈造影。確診后立即給予克塞（依諾肝素鈉）4000u皮下注射，以后每日2次，每次4000u皮下注射，連續用藥3～5d，皮下注射克塞2h后靜脈注射愛通立8mg，第1日總量50mg，余42mg以6～8mg/h靜脈緩慢泵入，根據患者有無出血情況調節速度，第2日及第3日分別給予愛通立50mg，以6～8mg/h緩慢靜脈泵入，第4日給予華法令2.5～5mg/d，口服，保持APTT延長至正常值的1.5～2.5倍，根據ATPP的值調整華法令用量，連續用藥1年。第4日或第5日復查CT肺動脈造影。治療期間，有糖尿病、高血壓、感染及其他疾病的均給予對癥治療。

1.3 療效評估

治愈：癥狀消失，CTPA檢查示無缺損肺段；顯效：癥狀明顯緩解，CTPA檢查示肺段缺損數減少7～9個，或者缺損面積減小超過75%；好轉：癥狀有所緩解，CTPA檢查示肺段缺損數減少1～6個，或者缺損面積減小50%～74%；無效：癥狀無明顯改善，CTPA檢查亦無明顯變化；惡化：癥狀加重，CTPA檢查示缺損肺段數目有所增加。

2 結果

臨床療效：顯效36例，好轉12例，無效1例，死亡1例，總有效率96%。無效的患者是有吸毒史的年輕人，未查找出明顯的病因，可能與吸毒有關。死亡1例為前列腺增生行前列腺摘除術后的患者，溶栓過程中出現血尿，停用愛通立后患者死于室性心律失常。

3 討論

PTE的主要病理改變是肺動脈血流突然阻斷，肺動脈壓升高，右心負荷增加，導致右心衰竭[2]。溶栓治療可直接或間接促進纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；清除和滅活纖維蛋白原，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統纖維蛋白溶解酶原，干擾血凝；抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變，并干擾纖維蛋白的聚合。經過溶栓，血栓能夠迅速溶解，從而解決肺組織血液循環問題，促使血液流變學恢復正常；栓子溶解有助于降低PE的復發可能；還可延緩慢性心肺疾病患者病情惡化的進程，降低PE發病率。

近年來，愛通立作為PTE的溶栓藥物已廣泛用于臨床，其療效肯定。1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學和肺動脈造影結果，但相應出血并發癥發生率增加。2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15min療效顯著并且安全性較好。2002年德國Konstantikides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結果，結果表明rt-PA能夠改善血流動力學穩定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發生率。國內自1997年開始在北京阜外醫院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設計研究發表，但文獻表明，rt-PA 50～100mg靜脈注射2h治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國內廣泛應用，總有效率達91%，出血發生率較國外報道低[1]。

溶栓治療最常見的并發癥是出血，其發生率1%～2%，致死性出血的發生率約1%，顱內出血發生率1.2%。

總之，靜脈小劑量愛通立緩慢泵入治療肺栓塞療效確切，規范應用安全性有保證，能夠有效降低肺栓塞發病率，可作為治療肺栓塞的理想藥物在臨床中廣泛應用。

[1]荊志成,胡大一.急性肺栓塞栓塞癥溶栓治療中國專家共識(討論稿)[S].2009.

[2]鄒小英,陳一強,陳泉芳,等.不同溶栓方案治療大面積肺栓塞栓塞癥臨床療效比較[J].山東醫藥,2010,50(21):39-40.