96例俯臥位脊柱手術(shù)的護(hù)理體會

鄭 婷

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

俯臥位是骨科脊柱手術(shù)中最常用的體位，俯臥位能充分暴露手術(shù)區(qū)域，便于醫(yī)師操作。俯臥位患者胸腹部受自身體重機(jī)械性壓迫，對呼吸循環(huán)功能影響較易造成患者生理學(xué)的改變，易導(dǎo)致患者循環(huán)、呼吸障礙，神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥[1]。因此，手術(shù)護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握手術(shù)方式及對患者手術(shù)臥位的特殊要求。正確擺放手術(shù)體位，術(shù)中細(xì)心嚴(yán)密觀察是手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)，是手術(shù)成功的保障。我科自2005年1月至2010年1月共收脊柱疾患96例，全部治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 一般資料

96例俯臥位脊柱患者手術(shù)中，其中71例，女25例；年齡19～80歲，平均年齡42歲。腰椎手術(shù)69例，胸椎手術(shù)16例，骶尾部手術(shù)13例，均為全身麻醉。手術(shù)時間3～8小時。2例腰椎手術(shù)后發(fā)生褥瘡，經(jīng)治療護(hù)理隨訪2個月后痊愈。2例眼部稍有淤血，未做處理，2d后隨訪正常。其他病例均臨床治愈出院。本組無死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前訪視患者，骨科患者普遍存在煩躁、焦慮、緊張等心理，做好解釋工作，耐心傾聽患術(shù)前護(hù)理針對患者的復(fù)雜心理，對不同的患者給予不同的心理安慰，使患者產(chǎn)生安全感、信任感，護(hù)士應(yīng)通過細(xì)致觀察，盡量安慰患者，耐心解答患者提出的各種問題，讓患者意識到自己得到了醫(yī)護(hù)人員的重視和關(guān)注，獲得安全感，減輕焦焦慮，讓患者對手術(shù)有正確的認(rèn)識，手術(shù)的意義、必要性，手術(shù)的大致過程，以及術(shù)中、術(shù)后治療及護(hù)理中的相關(guān)問題，術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防方法。入院時囑患者多臥床，除必要的生理活動如入廁、洗漱外，盡量減少活動。讓患者心理上接受手術(shù)治療的必要性和術(shù)中需要配合的事項(xiàng)。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。②術(shù)前準(zhǔn)備：配合患者及家屬做好心、肝、肺、腎等功能檢查，排除手術(shù)禁忌證。各種皮試、備皮、禁食、禁水等。注意保暖、避免外出、預(yù)防感冒、防止交叉感染的重要性。特別要對患者宣教在手術(shù)中特殊手術(shù)的配合，指導(dǎo)患者在手術(shù)前一天進(jìn)行俯臥位的練習(xí)，使其適應(yīng)術(shù)中較長時間的俯臥體位，以便更好地配合手術(shù)，以及術(shù)后功能鍛煉的意義及方法。持續(xù)牽引的目的、注意事項(xiàng)。患肢保持外展中立位的必要性繼續(xù)患肢肌力訓(xùn)練和器械練習(xí)，并指導(dǎo)患者學(xué)會骨科各類功能鍛煉方法、拐杖的使用和生活自理能力的訓(xùn)練方法。

2.2 術(shù)中護(hù)理：①物品準(zhǔn)備：根據(jù)患者手術(shù)切口部位的需要，備好大軟枕、斜坡形軟墊、頭圈、軟墊、約束帶、俯臥位頭架。各項(xiàng)準(zhǔn)備無誤后核對患者進(jìn)入手術(shù)室。患者入手術(shù)室后，建立2條靜脈通道，外周靜脈和中心靜脈。并注意妥善固定避免脫出[2]。②體位擺放：全身麻醉成功后，醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師三者互相配合，安置體位時要做到準(zhǔn)確、快速避免拖、拉、推動作，切忌動作粗暴，同時不會造成神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷。避免發(fā)生再次神經(jīng)損傷的危險。體位擺放時充分對患者進(jìn)行評估，選擇既符合手術(shù)需要又確保患者安全的體位。頭面部放置在頭圈中心，雙上肢向前平放，置于托手架上。輕輕地將患者的雙上肢緊貼于身體兩側(cè)，理順好輸液管、尿管整理好各種管道及電極線，電極粘貼處應(yīng)避開受壓部位等，麻醉醫(yī)生站在患者頭部，在嚴(yán)密觀察患者的同時，保護(hù)氣管插管，托住頭頸部，由2～3名醫(yī)護(hù)人員分別站在手術(shù)臺兩側(cè)托扶背部、腰部及下肢，將患者脊柱保持在同一縱軸，避免牽拉或損傷，避免氣管導(dǎo)管打折或扭曲而影響正常的通氣。翻轉(zhuǎn)過程注意保護(hù)患者氣管插管、靜脈置管及動脈置管，骨科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士4人分別站在平車和手術(shù)床兩側(cè)，托扶背、腰部及下肢，將患者脊柱保持在同一縱軸，先將患者翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，在俯臥于手術(shù)床上防止過度外展造成臂叢神經(jīng)牽拉而引起不適，并在腋窩處墊圓枕，防止臂叢神經(jīng)受壓，恥骨聯(lián)合處墊大軟枕。頸椎手術(shù)時將患者的前額做為負(fù)重點(diǎn)放在頭架上，雙臂自然貼于身體兩側(cè)，雙膝關(guān)節(jié)下、踝關(guān)節(jié)處放置軟墊，使雙足懸空，約束帶固定于大腿部。以避免腳趾受壓。安全有效的體位護(hù)理是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2.3 術(shù)中觀察：術(shù)中巡回觀察及護(hù)理十分重要。巡回護(hù)士必須了解手術(shù)進(jìn)展，特別是當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行脊柱矯形等步驟時，應(yīng)與臺上配合避免因引動幅度過大。準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行術(shù)中各種醫(yī)囑，了解全麻手術(shù)過程，協(xié)助麻醉師給患者實(shí)施麻醉。注意保護(hù)靜脈通路及全麻氣管插管，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察各種引流管引流液的量及性質(zhì)。避免發(fā)生意外，巡回護(hù)士要隨時、認(rèn)真、正確填寫手術(shù)室護(hù)理記錄單，填寫好后，放入手術(shù)患者病歷，存檔保管。巡回護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師一起護(hù)送患者回病房，并向病房護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)患者手術(shù)中情況、注意事項(xiàng)。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 脊髓損傷：全麻后，全身關(guān)節(jié)處于無支撐保護(hù)狀態(tài)，特別是脊柱骨折患者，脊柱穩(wěn)定性差，尤其是在搬動截癱患者時，需專科醫(yī)生在場，防止加重脊髓損傷[3]。翻轉(zhuǎn)體位時確保患者的頭頸部與脊柱同步轉(zhuǎn)動，要將患者脊柱保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動，動作協(xié)調(diào)一致，輕、慢、穩(wěn)，保證患者安全。防止因手術(shù)操作或麻醉不完善致患者體位移動而造成不良后果。

2.4.2 循環(huán)、呼吸并發(fā)癥：在擺放俯臥位時，當(dāng)胸部墊物不當(dāng)時，如使用弧形拱橋后就可以避免存在胸部墊物不當(dāng)，又因患者自身的體質(zhì)量壓迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌運(yùn)動受限。所以術(shù)中應(yīng)隨時檢查體位墊有無移動、肢體有無受壓情況，以免引起患者血壓、心率、呼吸變化，一旦發(fā)生，及時調(diào)整。

2.4.3 皮膚壓瘡并發(fā)癥：原因首先是俯臥位時身體著力點(diǎn)是骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處如頭部、雙肩、雙側(cè)胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等部位，當(dāng)受壓時間長易引起皮膚壓瘡，特別是體位墊的擺放不當(dāng)也可能造成皮膚壓傷。因此預(yù)防皮膚壓傷，擺放體位時仔細(xì)檢查患者身體每個受力點(diǎn)的情況，瘦弱患者在其骨隆突處加墊海綿軟枕，以緩解局部壓力，頭部固定時特別注意保護(hù)眼睛避免與床墊接觸，頭面部盡量減少皮膚與頭托的接觸摩擦。患者身體各部位皮膚不能接觸金屬，防止使用電刀時灼傷。

2.4.4 生殖器官壓傷：男患者俯臥位時應(yīng)注意保護(hù)外生殖器，因外生殖器皮膚薄嫩，擺放時外生殖器不能與體位墊接觸避免受壓。定時檢查女性乳房、腹部、會陰部等重要部位受壓情況，因手術(shù)原因調(diào)整體位后及時全面檢查支撐部位的有效性及安全性回流受阻，致手術(shù)創(chuàng)面出血增多。

2.4.5 眼睛失明脊柱手術(shù)俯臥位致患者眼睛失明不多見，但卻是嚴(yán)重的的并發(fā)癥。由于視網(wǎng)膜內(nèi)層對缺氧極為敏感，只要缺氧數(shù)分鐘，即可造成視網(wǎng)膜細(xì)胞受損，治療困難。當(dāng)長時間俯臥位時，壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧[4]。因此在使用頭托固定頭頸部時，使用時特別注意保護(hù)患者的眼睛，使眼部位于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對眼部構(gòu)成壓力，首先選擇質(zhì)地柔軟，厚度、大小合適的硅膠頭托。做好預(yù)防性準(zhǔn)備與細(xì)節(jié)護(hù)理，為防止角膜干燥、損傷，可涂眼膏保護(hù)并覆蓋眼貼，防止消毒液不慎流入灼傷眼睛[5]。堅決杜絕因俯臥位眼部受壓而發(fā)生并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

在脊柱手術(shù)中，術(shù)前了解病情，評估患者身體狀況，做好物品準(zhǔn)備，術(shù)中正確擺放合適的體位，包括充分暴露手術(shù)野、通氣良好、便于麻醉監(jiān)測、保障患者的安全。特別是俯臥位脊柱手術(shù)有造成患者生理學(xué)改變的可能，從而引起呼吸、循環(huán)、皮膚及其他并發(fā)癥的潛在危險性，需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士充分溝通并相互配合，正確進(jìn)行俯臥位的擺放，全面評估患者可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險并采取相應(yīng)的綜合護(hù)理措施，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)防治循環(huán)呼吸障礙、皮膚及男性外生殖器眼睛、雙上肢、雙足跟壓傷，能夠運(yùn)用掌握的知識靈活應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。將并發(fā)癥的發(fā)生率控制到最低，保證全麻俯臥位手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者手術(shù)成功率，幫助患者早日康復(fù)。

[1]宋烽,王建榮.手術(shù)室護(hù)理管理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:433.

[2]楊翠芳.神經(jīng)外科手術(shù)俯臥位并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):63.

[3]梁敏,黃霖,李湘瑩.俯臥位脊柱后路手術(shù)體位的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(11):1836.

[4]陶曙,高英.俯臥位脊柱手術(shù)患者的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報,2001,10(5):18-19.

[5]李明芬,朱成敏.脊柱外科手術(shù)俯臥位并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(12):1120-1121.