以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理模式在分娩期的應(yīng)用

黃麗華 肖 震

（東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523002）

分娩疼痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中， 產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。由于產(chǎn)痛的“正常”和“生理性”常被醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦及家屬漠視，部分醫(yī)護(hù)人員還存在產(chǎn)痛是“好痛”，產(chǎn)婦應(yīng)忍受疼痛的陳舊觀念。產(chǎn)婦因恐懼分娩疼痛，放棄自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占有一定比例。1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定∶2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受的口號(hào)”。為促進(jìn)自然分娩，提高圍產(chǎn)期的母嬰質(zhì)量，提高產(chǎn)婦對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度，我院先導(dǎo)建立以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的分娩期疼痛管理體系，規(guī)范分娩期疼痛的管理，使所有產(chǎn)婦都能得到完善的分娩期鎮(zhèn)痛服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年9月至2011年12月我院陰道分娩人數(shù)1658例，其中初產(chǎn)婦1669人，經(jīng)產(chǎn)婦691人，年齡18～40歲，全面實(shí)施以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式。

1.2 以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理模式的應(yīng)用

1.2.1 產(chǎn)前的分娩鎮(zhèn)痛健康教育及推廣

產(chǎn)婦入院后由責(zé)任助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)前的分娩鎮(zhèn)痛理念宣傳和健康教育，并向她們發(fā)放分娩鎮(zhèn)痛各種方法的宣傳單張，使孕婦在產(chǎn)前了解分娩的生理過程，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛影響母嬰健康的認(rèn)識(shí)，加深她們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛意義的認(rèn)識(shí)，知曉分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

1.2.2 分娩疼痛的評(píng)估

美國著名的疼痛專家Ferrell[1]曾經(jīng)說過∶“假如我們不會(huì)評(píng)估疼痛，就不可能治療疼痛”。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。助產(chǎn)士為產(chǎn)婦提供連續(xù)性的護(hù)理，甚至是一對(duì)一的陪伴分娩，故助產(chǎn)士是產(chǎn)婦疼痛的代言人，是疼痛評(píng)估的最佳人選。曲元[2]等也報(bào)告助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛的工作中起著不可估量的重要作用。助產(chǎn)士應(yīng)積極參與疼痛護(hù)理，應(yīng)用評(píng)估工具開展疼痛評(píng)估實(shí)踐，并記錄評(píng)估結(jié)果。

1.2.3 評(píng)估工具

采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）結(jié)合面部表情疼痛量表（FPS-2R）進(jìn)行評(píng)估。“0”為無痛，“10”為最痛，1-2分為有一點(diǎn)疼痛，3～4分為輕微疼痛，5～6分為疼痛明顯，7～8分為嚴(yán)重疼痛，9～10分為劇烈疼痛[3]。孕婦入院后及進(jìn)入產(chǎn)房后，由責(zé)任助產(chǎn)士指導(dǎo)疼痛評(píng)估工具的使用方法，評(píng)估孕婦完全掌握后鼓勵(lì)主動(dòng)匯報(bào)疼痛程度。

1.2.4 評(píng)估內(nèi)容

1.2.4.1 分娩疼痛程度的評(píng)估

產(chǎn)婦發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)開始評(píng)估，主訴疼痛增強(qiáng)時(shí)隨時(shí)評(píng)估，對(duì)臨產(chǎn)后的產(chǎn)婦如果NRS疼痛評(píng)分＞3分，每2h進(jìn)行一次評(píng)估。

1.2.4.2 分娩鎮(zhèn)痛方法的效果評(píng)估

使用分娩鎮(zhèn)痛方法后30min評(píng)估1次，之后每1～2h評(píng)估1次。

1.2.5 分娩疼痛的控制及鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用

國內(nèi)趙繼軍[4]等通過臨床研究與實(shí)踐提出對(duì)非癌性的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)0～10數(shù)字評(píng)分量表，當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)師；當(dāng)疼痛程度＞6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)師并使用有效的止痛藥物。

根據(jù)疼痛級(jí)別和程度，對(duì)中度疼痛以下（疼痛級(jí)別≤5分），助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦采取適合的非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛，采取1種或2種以上的非藥物鎮(zhèn)痛法。若非藥物療法無效或疼痛明顯（疼痛級(jí)別≥6分）時(shí)，助產(chǎn)士根據(jù)宮縮、胎心音和產(chǎn)程進(jìn)展情況，報(bào)告醫(yī)師建議產(chǎn)婦選用藥物鎮(zhèn)痛法。

1.2.6 非藥物鎮(zhèn)痛法[5]

①心理療法。②精神預(yù)防性無痛法。③自由體位。④Lamaza呼吸減痛法。⑤按摩法。⑥壓迫法。⑦音樂療法。⑧松弛療法。⑨導(dǎo)樂及丈夫陪伴分娩。⑩水針鎮(zhèn)痛。

1.2.7 藥物鎮(zhèn)痛法[5]

①肌注或靜注∶a.哌替定∶50-100mg，肌肉注射；b.地西泮∶0.2～0.3mg/kg，肌肉注射或靜脈注射，總量＜30mg，作用時(shí)間短，活躍期使用效果好。②笑氣吸入法。③局部麻醉∶1%利多卡因10mL宮頸旁注射阻滯。④椎管內(nèi)阻滯麻醉。⑤陰部神經(jīng)阻滯麻醉∶適用于第二產(chǎn)程和會(huì)陰傷口縫合時(shí)鎮(zhèn)痛。

1.2.8 疼痛評(píng)估結(jié)果及鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用的記錄

參考廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》的疼痛護(hù)理單、產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單和危重患者護(hù)理記錄單，我院綜合產(chǎn)科特點(diǎn)改良設(shè)計(jì)了產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單，每次疼痛評(píng)估和使用分娩鎮(zhèn)痛措施后均及時(shí)記錄。此記錄單綜合了產(chǎn)程中生命體征、疼痛護(hù)理、特殊藥物的使用、危重監(jiān)測內(nèi)容等多個(gè)項(xiàng)目，大大簡化了助產(chǎn)士和護(hù)士的重復(fù)書寫，減少了記錄和翻閱的煩瑣，給醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師直觀、明了的視覺感受，并且能準(zhǔn)確、客觀、系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)地顯示疼痛的變化。

2 結(jié) 果

對(duì)1658例孕產(chǎn)婦進(jìn)行了以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理的分娩方式，以NRS評(píng)分3分以下作為充分鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，疼痛控制率為100%，產(chǎn)婦滿意度98%。

3.1 中度疼痛663例，經(jīng)采取非藥物鎮(zhèn)痛療法后435例主訴疼痛緩解，NRS評(píng)分3分以下；228例無效，予藥物鎮(zhèn)痛后達(dá)到理想效果。

3.2 重度疼痛862例，647例經(jīng)一次藥物止痛后疼痛控制，215例經(jīng)椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛后疼痛控制，NRS評(píng)分均在3分以下。

3 討 論

近40年來國際疼痛研究發(fā)生了兩個(gè)根本性的轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚欢翘弁磁R床管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式。

3.1 Bonica[6]報(bào)道約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛難以忍受，35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，尚可以忍受；僅15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感覺。由于人體各系統(tǒng)的生理功能都受環(huán)境、精神、心理諸因素的影響，分娩是一較復(fù)雜的生理過程。因此，若達(dá)到分娩無痛或減痛，必須從人的整體觀念出發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已關(guān)注到社會(huì)及心理因素對(duì)分娩過程的影響，鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用是一方面，還要注意產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，故對(duì)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)采取綜合方法。

3.2 Rawal和Berggren[7]提出的以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系（Nurse-based，Anesthesiologist—supervised APS）（本文將其稱為NBAS-APS），充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的作用，目的使所有患者都能得到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不是像以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的模式那樣只有少部分患者受益，被認(rèn)為是目前最佳的疼痛管理模式。我院先導(dǎo)在分娩期疼痛管理中實(shí)施了以助產(chǎn)士為主體的分娩期疼痛管理模式，促進(jìn)了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了產(chǎn)婦的住院滿意度和對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度，此模式也將迅速推廣到全院各科的疼痛管理中。

3.3 趙繼軍提出護(hù)士是疼痛臨床管理效果的重要保證者[8]。作為與患者接觸最密切、最了解患者不適癥狀的群體，護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者，是鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者，是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。以助產(chǎn)士為主體的分娩期疼痛管理模式，改變了以往助產(chǎn)士的工作方式，在疼痛管理工作中由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，積極做好孕產(chǎn)婦的疼痛知識(shí)教育，解除了孕產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的疑慮和擔(dān)憂，主動(dòng)實(shí)施各種非藥物鎮(zhèn)痛方法，增強(qiáng)了孕產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士的信任感，擴(kuò)展了助產(chǎn)士的工作能力，更好地發(fā)揮助產(chǎn)士的自我角色功能，同時(shí)也提高了助產(chǎn)士的職業(yè)榮譽(yù)感。

3.4 提高護(hù)士的疼痛管理水平是有效控制疼痛的關(guān)鍵。產(chǎn)痛可對(duì)母嬰造成影響，如果沒有得到及時(shí)干預(yù)和控制，不僅影響產(chǎn)婦的生理和心理，引起產(chǎn)后抑郁，而且對(duì)其乳汁的分泌也有很大程度的影響。因此，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)士和產(chǎn)科護(hù)士疼痛理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，使其掌握疼痛管理的方法、原則、措施和最新理念，還包括產(chǎn)婦疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛措施、鎮(zhèn)痛藥物、非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)等，從而為孕產(chǎn)婦提供有效的疼痛管理，促進(jìn)母嬰健康。

以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式規(guī)范了分娩期疼痛的管理，能充分控制分娩期的疼痛，更新了產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員“分娩必痛必須忍受”的觀念，讓產(chǎn)婦享受分娩得子的快樂，提高了產(chǎn)婦的滿意度，使所有產(chǎn)婦都能得到完善的分娩期鎮(zhèn)痛服務(wù)。同時(shí)，也擴(kuò)展了助產(chǎn)士的工作能力，提高了助產(chǎn)士的職業(yè)榮譽(yù)感。此模式值得在臨床各科進(jìn)行推廣。

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