13例肺炎合并肺結核臨床分析

劉文沛

13例肺炎合并肺結核臨床分析

劉文沛

目的提高對肺炎、肺結核的臨床認知和鑒別診斷，加強對肺結核的進一步防控。方法對13例細菌性肺炎合并肺結核患者的發病臨床表現、病情演變、診斷、治療結果的病案資料進行分析總結。結果13例按肺炎收治的患者，治療過程中病情演變，后確診合并有肺結核。結論肺炎患者在治療過程中病情演變，出現午后低熱、盜汗等結核癥狀，或治療后影像學吸收不理想者，應進行積極地結核及癌癥篩查，必要時進行診斷性抗癆治療，以明確診斷。

肺炎;肺結核;病情演變;診斷

肺炎和肺結核均是呼吸科的常見病、多發病，二者有各自的臨床特征、影像學特點、實驗室檢查特點，及相應不同的治療方案，一般情況下二者較易鑒別。但二者臨床癥狀和影像學表現又有諸多相似之處，有時易造成誤診，且在一定條件下二者可同時存在或相繼發生，對診斷、治療形成一定的干擾。本文就我院2008～2011年收治的13例細菌性肺炎合并肺結核患者的發病臨床表現、病情演變、診斷、治療結果的病案資料進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共13例，男8例，女5例，年齡最小17歲，最大73歲，45歲以下2例，45～65歲8例，65歲以上3例;其中有5例患者合并有糖尿病，2例合并慢阻肺。13例患者入院時均符合社區獲得性肺炎(CAP)的診斷標準［1］。

2 結果

13例患者11例找到結核菌確診，2例一直未找到結核菌，但結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查及診斷性抗癆治療后確診為合并有肺結核。

3 討論

臨床癥狀肺炎與肺結核有相似之處：二者最常見癥狀均為咳嗽、咳痰、發熱。但肺炎多呈高熱、稽留熱或不規則熱，而肺結核則多表現為午后低熱;細菌性肺炎多有白細胞及中性粒細胞升高，血沉正常或輕度增高，肺結核白細胞多正常，而血沉明顯增高。但單一的影像學診斷易發生彼此的誤診，還應結合臨床癥狀及相關的輔助檢查。

一般情況下，我們多主張用“一元論”來解釋患者的癥狀、陽性體征、陽性檢查，從而得出肺炎或肺結核的診斷。本文13例患者的癥狀、體征、陽性檢查結果及病情轉歸、演變，難以用一元論完全解釋，13例患者入院時均表現為典型的肺炎，符合肺炎診斷標準，且有明確的病原學診斷支持，在病原學指導基礎上給予有效的抗感染治療后，患者又表現出肺炎無法解釋，而符合結核相應的癥狀、體征、陽性檢查，11例明確找到結核菌，2例未找到結核菌，但結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查及診斷性抗癆治療后確診為合并有肺結核。

13例患者中合并有基礎疾病的超過半數占7例，5例糖尿病，2例慢阻肺。基礎疾病可使患者呼吸系統免疫功能下降，尤其是糖尿病，其高血糖、高血脂和組織高糖，給細菌提供豐富的營養，有利于細菌及結核菌的生長、繁殖［2］，造成合并感染機率增加，也增加了治療的困難。故對于有基礎疾病患者，在診斷與鑒別診斷時尤應注意。

通過對該13例病例分析，肺炎和肺結核可同時合并或相繼存在，對疾病的診斷造成一定的困難，尤其對肺結核的診斷，肺炎的表現往往更突出、明顯，從而掩蓋肺結核的特征，易漏診，故在治療中應嚴密觀察病情轉歸與演變，及時復查或調整相關檢查，防止肺結核的誤診和漏診。

［1］呼吸內科學高級教程.人民軍醫出版社，153.

［2］吐尼沙古麗·臺外庫力，米日古麗·祖農.糖尿病合并肺結核48 例臨床分析.臨床肺科雜志，2011，16(12)：1955-1956.

041000 山西省臨汾市人民醫院呼吸科

癥狀：13例患者均以發熱就診，且最高體溫均超過39℃，起病均為急性發病，入院前病程3～8 d，均有高熱、咳嗽、咳痰，4例合并胸痛，2例合并氣短。體征：6例患者患側可聞及濕啰音，1例有喘鳴音。實驗室檢查：13例患者入院時查血常規均有白細胞升高，C-反應蛋白均明顯增高，11例血沉增快，5例合并糖尿病患者血糖控制均不理想(空腹血糖＞8.0 mmol/L)。PPD試驗僅3例呈現強陽性(+++以上)。

1.2 胸片或肺CT表現 9例呈較典型的大葉性肺炎表現，呈葉或段的大片狀密度增高影，4例呈支氣管肺炎表現，呈小斑片狀影，2例合并有患側肺門淋巴結腫大，3例合并有患側胸腔積液，2例同時有明顯肺氣腫征。

1.3 病原學資料 入選的13例患者在未診斷出肺結核前，均有明確的病原學檢查支持。其中肺炎鏈球菌5例，克雷伯桿菌3例，葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌2例，大腸桿菌1例。

1.4 治療、病情演變及轉歸 13例患者入院后均有明確的病原學支持社區獲得性肺炎的診斷，且依據病原學藥敏試驗，給予相應的抗生素治療10～14 d。治療中復查血常規，13例患者7 d內白細胞均降至正常;2例體溫恢復至正常，11例出現明顯的午后低熱，4例有明確盜汗;全部13例在治療7～10 d后復查胸片或肺CT，病灶吸收不良，9例部分吸收，2例無明顯變化，1例病灶較前擴大。13例患者診斷合并肺結核后予正規抗癆治療，均隨診4～6個月，癥狀、體征均恢復正常，監測血沉12例恢復正常值，1例輕度增高(28 mm/h);8例影像學完全吸收，5例明顯吸收，且在后3個月中復查病灶穩定。