胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統在胸腰椎骨折手術入路的指導作用

賴志軍 郭漢明 謝惠緘 王新光 康明 陳民

胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統在胸腰椎骨折手術入路的指導作用

賴志軍 郭漢明 謝惠緘 王新光 康明 陳民

目的探討胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)在胸腰椎骨折手術入路的指導作用的療效。方法 2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例，女11例，年齡35～56歲，平均44.7歲。T11 3例，T12 6例，L1 7例，L2 8例，L3 7例。受傷至手術時間7 h～11 d，平均6 d。高處跌傷21例，交通傷10例。所有患者術前術后隨訪時分別拍攝胸腰椎正側位片、三維CT重建、MRI觀察椎體粉碎和神經受壓情況。骨折按Magerl分型：A3型8例，B1型8例，B2型9例，C1型3例，C2型3例。神經功能按Frankel分級，A級4例，B級8例，C級9例，D級6例，E級4例。后路手術11例，前路手術12例，前后路手術8例。結果術后28例獲得隨訪，隨訪時間12～17個月，平均13.7個月，術前骨折處后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°)，術后骨折處后凸角度(5.8±0.6)°(-4°～6°)，最后隨訪后凸(0.9±10.6)°。平均手術時間 190 min(90～380 min)，平均出血量1680 ml(1260～2540 ml)，平均住院17.4 d(10～24 d)。術后神經功能損傷Frankel評分有1級以上的恢復，在最后的隨訪中沒有發現內固定松動移位。結論采用胸腰椎損傷分類及損傷評分系統指導胸腰椎骨折手術入路治療效果好。

脊柱骨折;胸椎;腰椎;手術入路

對于胸腰椎骨折形態多種多樣，椎體粉碎嚴重采用后路手術易發生固定失敗，遲發后凸畸形，對于后方韌帶損傷選擇前路手術擴大了，對于椎體粉碎合并后方韌帶損傷只選擇一個手術入路，固定不牢固，易發生固定失敗。目前胸腰椎手術入路的選擇仍存在爭議，各種分類方法都不能很好的指導手術入路。筆者觀察并隨訪一組胸腰椎骨折手術治療患者，術前結合應用創傷性胸腰椎損傷分類(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)指導治療胸腰椎骨折31例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例，女11例，平均44.7歲(35至56歲)。損傷節段：T11 3例，T12 6例，L1 7例，L2 8例，L3 7例。受傷至手術時間為7 h～6 d，平均4 d。致傷原因：高處跌傷21例，車禍傷10例。所有患者術前行胸腰椎正側位片，CT、MRI檢查，了解骨折粉碎程度和神經受壓情況。骨折按Magerl分型：A3型8例，B1型8例，B2型9例，C1型3例，C2型3例。患者的神經功采用Frankel分級：A級4例，B級8例，C級9例，D級6例，E級4例。術前X片檢查：Cobb角13°～38°，平均 23.7°±11.3°，后方韌帶復合體損傷 11例，前方骨折并神經損傷12例，后方韌帶損傷并前方骨折8例。伴腦外傷1例，伴胸部損傷1例。根據胸腰椎評分系統選擇手術入路，后路手術11例，前路手術12例，前后路手術7例。

2 結果

患者術后第3天、3個月、6個月和12個月復查，以后每隔6個月復查，術后28例獲得隨訪，隨訪時間7～17個月，平均13.7個月。術前骨折處后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°)，術后骨折處后凸角度(5.8 ±0.6)°(-4°～6°)，最后隨訪后凸(0.9±10.6)°。平均手術時間190 min(90～380 min)，平均出血量1680 ml(1260～2540 ml)，平均住院17.4 d。術后28例獲得隨訪，隨訪時間7～17個月，平均13.7個月，術后神經功能Frankel分級有1級以上的恢復，術前A級4例，恢復到B級2例，無恢復2例，術前B級8例，恢復C級4例，D級4例，術前C級9例，恢復D級5例，E級4例，術前E級4例。術后融合100%，在最后的隨訪中沒有發現內固定松動移位。術前側位X線片示胸腰椎骨折后凸角平均25.6°，術后平均1.2°，末次隨訪時平均2.8°，叫術前明顯改善(P＜0.05)。椎管骨性占位術前平均65.7%，術后平均2.5%，末次隨訪時平均1.4%，較術前明顯改善(P＜0.05)。有1例傷口感染，1例深靜脈栓塞。

3 討論

胸腰椎骨折形態多種多樣，出現了各種分類系統。胸腰椎損傷評分系統［1］骨折形態，壓縮骨折1分，爆裂骨折2分，后方韌帶復合體損傷，無損傷0分，不確定2分，斷裂3分，神經功能狀態，神經根損傷2分，評分3行非手術治療，評分4手術或非手術治療，評分5手術治療。評分選擇手術入路，后方韌帶復合體損傷選擇后路，前方骨折選擇前路，后方韌帶復合體損傷和前方骨折選擇前后路。AO分類只是對骨折形態的分類，而胸腰椎嚴重評分加有神經功能的分類。

對于嚴重的胸腰椎骨折，椎體受壓超過50%，椎管受壓超過50%，椎板有骨折壓迫神經，棘上韌帶、棘間韌帶斷裂，有的骨折會發生脫位，椎間盤明顯損傷。對于這些骨折，單行后路固定，椎管受壓減壓不充分，明顯受壓的椎體有的不能恢復正常的高度，有的雖恢復椎體高度，但椎體都是空殼現象，易發生椎弓根釘斷裂，椎體高度丟失，固定失敗［2］。徐寶山等［3］報告68例胸腰椎爆裂性骨折行后路椎弓根釘內固定，內固定螺帽螺釘松動各1例，螺釘折彎2例，螺釘折斷7例，術后矯正有丟失，其中有5例Cobb角＞20°，有3例腰痛。張英澤等［4］報告用椎弓根釘治療625例胸腰椎骨折，椎弓根釘斷裂15例，未植骨融合失敗率7.02%。前路手術直視下減壓減壓壓充分，植骨融合好［5］。前路手術可以很好的矯正后凸畸形，沒有器械固定失敗，神經功能改善好［6］。沈惠良等［7］報告前后路治療胸腰椎爆裂骨折的對比，前路手術減壓充分，植骨質量高，后路手術遠期會發生矯正角度丟失。胸腰椎骨折形態多樣，且有的伴有神經損傷，Vaccaro等［1］對胸腰椎骨折進行新的分類，不同的分類采用不同的入路，認為對于有不完全神經功能損傷且影像學檢查證實壓迫來自椎管前方合并椎體后方復合體結構破壞者行前后路手術。對于胸腰椎爆裂骨折形態多樣，手術入路根據椎體壓縮程度、椎管內骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱結構不穩或骨折脫位來決定［8］。前后聯合入路治療8例胸腰椎爆裂骨折，減壓復位滿意，脊柱序列和生理曲度基本恢復正常，隨訪時未見假關節形成和內固定失敗，無繼發生凸畸形發生。近年不少作者報道經后路切除傷椎減壓固定手術。郝定宏等［9］報告36例嚴重的胸腰椎骨折經后路椎體次全切除、鈦網、椎弓根釘重建術，術前Cobb角平均為(24.6±4.8)°，術后為(3.6±1.2) °，骨折愈合時間平均為5.6個月，有1例鈦網塌陷，有1例腰3神經根損傷。但個別病例術中出血多［6］。沈惠良等［10］報告前后路治療胸腰椎爆裂骨折的對比，前路手術減壓充分，植骨質量高，后路手術遠期會發生矯正角度丟失。前后路手術對于嚴重的胸腰椎爆裂骨折固定牢固，無器械固定失敗，高的融合率［11］。前后聯合入路治療嚴重胸腰椎骨折脫位，與術后對比傷椎高度無明顯丟失，內固定未見斷裂及松動［12］。夏群等［13］報告采用創傷性胸腰椎損傷分類與嚴重度評分指導胸腰椎骨折的前后路聯合手術，效果滿意。陸續有學者報道該分類的可信度、敏感性、特異性［14，15］。

前方椎體骨折壓迫神經行后路手術，易發生斷釘，減壓不充分。對于后方韌帶復合體損傷行前路手術，手術較大，正常的椎體破壞，前方椎體骨折合并后方韌帶復合體損傷只選擇前路或后路，易發生固定失敗。對于前后方都損傷的先行后路手術可以很好的將脫位的骨折復位，最好用4組釘固定，前路減壓要充分，術后要注意預防深靜脈栓塞。單純前路手術注意勿過度撐開，防止發生脊柱側凸畸形，椎間盤清理干凈，保留終板，保證好的植骨融合。

我們采用此評分系統指導手術，手術固定牢固，減壓充分，植骨融合好，并發癥低，可以早期下地行走，神經功能恢復好。

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The thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS)in the choice of anterior，posterior or combined surgery for thoracolumbar fractures

LAIZhi-jun，GUO Han-ming，XIE Hui-jian，et al.
Department of Orthopaedics，Huizhou Municipal Central People’s Hospital，Huizhou 516001，China

ObjectiveTo analyze the thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS)in the choice of anterior ，posterior or combined surgery for thoracolumbar fractures.M ethods From November 2006 to September2010，31 consecutive patientswith acute thoracolumbar burst fractureswhowere treated in an our unitwere evaluated.Therewere 20 male and 11 female patients in this group.Themean age was44.7 years(range ，35 ～56 years).The fractureswere located at T11 in 3，T12 in 6，L1 in 7，L 2 in 8，and L3 in 7.The mechanisn of injury wasmotor vehicle accident in 10 of the patents，fall from a height in 24.All patients had preoperative anteroposterior and lateral radiographs，computed tomography(CT)scan，and magnetic resonance imaging(MRI)examination tomore fully assess vertrbral comminution and nerve compresssion.According to the classification of Magerl，there were 8 cases of type A3，8 cases of B1，9 cases of B2，3 cases of C1，3 case of C2.Neurologic status based on Frankel classification was atgrade A in four patients，grade B in eight，grade C in 9，grade D in six and grade E in four.Of the 31 patients，11

posterior surgeries ，12 anterior surgeries，and 8 combined anterior and posterior surgeries.ResultsAll patients observed for a minimum of 2 years with a mean follow-up period of13.7months(range，12 ～17months).The kyphosis anglewasmeasured from the superior endplate to the inferior end plate of the fractured vertebral body using the Cobb technique.Themean cobb’s angle was(23.7 ±11.3)°(range ，13°～38°)preoperatively ，(5.8 ±0.6)°(-4°～6°)lordotic post operatively and(0.9 ±10.6)°lordotic at the finalobservation.Themean surgical timewas190minutes(range，90 ～380 minutes)，mean blood losswas1680 ml(range，1260 ～2540 ml) ，and mean hospital stay was 17.4 days(range ，10 ～24 days).No evidence of instrumentation failure such as instrumentation loosening ormotion was observed in the final follow-up radiographuy and and CT images.ConclusionTLICShas facilitate treatmentdecision making of thoracolumbar spinal column injuries.was proved to be an effective treatment for serious thoracolumbar fracture.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Surgical approach

516001 廣東省惠州市中心人民醫院骨科

1.2 手術方法 后路手術，俯臥位，切開皮膚，后路椎弓根釘，胸椎椎弓根釘的進釘點為橫突中軸與關節面中外1/3交點處向內10°，向尾側15°，腰椎椎弓根釘進釘點為橫突中軸與關節突外緣垂線的交點，向內15°，打入克氏針透視，開孔，測深，攻絲，擰入椎弓根釘，放入棒，擰入螺母，適當撐開。前路手術，行右側臥位，術野皮膚用碘酒酒精消毒，切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜，進入膜膜后間隙，腰大肌自前向后剝開，顯露椎體，椎間盤插入克氏針，透視定位，切除傷椎的上下椎間盤，行椎體次全切除，有神經癥狀的切除椎體后緣骨塊減壓，傷椎上下椎體打釘，放入鈦網，或自體髂骨，放入聯接棒，擰緊螺母，固定牢固，傷口放膠管引流一條，依層次縫合各層。術后用帶支具下地行走，支具固定3個月。前后路手術現行后路切開復位，椎弓根釘內固定，在行前路減壓植骨融合術。

1.3 評價方法 所有患者術前常規拍攝正側位X線片、三維CT、MRI。術后隨訪X片及三維CT，觀察植骨融合情況，Cobb法測量側位片骨折的局部后凸角(傷椎頭側椎體的下終板與傷椎尾側椎體上終板的交角)，軸位CT測量并按下列公式計算椎管占位百分比(椎管占位=傷椎椎管前后徑/上、下椎體椎管前后徑平均值×100%)。所有數據以x± s，應用統計SPSS 11.5統計軟件，采用配對資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。