重視特殊人群中藥使用安全問題

楊翠平

（河南省平頂山市中醫(yī)院，467000）

特殊人群是指新生兒、嬰幼兒、兒童、老年人、妊娠哺乳期婦女及肝腎功能不全的人群。“是藥三分毒”，我國(guó)古人早就將藥分為大毒、常毒、小毒、無毒。藥物是一把雙刃劍，既能治病，又能致病。當(dāng)我們用藥物治療時(shí)，必須承擔(dān)著藥品可能引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群對(duì)藥品（尤其是新藥）的不良反應(yīng)更需提高警惕，新藥上市前臨床試驗(yàn)的病例數(shù)有限，大約有500～3000人，而且大多數(shù)情況下排除了老人、孕婦和兒童等特殊人群，因此發(fā)生于特殊人群的不良反應(yīng)往往難以發(fā)現(xiàn)。由于這些特殊人群的身體素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及青少年、成年人，對(duì)藥品也更加敏感，稍有不慎可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，因此有針對(duì)性地加強(qiáng)特殊人群的用藥指導(dǎo)，是保證特殊人群合理用藥安全的有效措施之一。

老年人群的特點(diǎn)

老年人一般指年齡超過60歲的老人，目前我國(guó)老年人已超過1億，一些社區(qū)老年人群超過14%。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時(shí)用藥種類多少和用藥人群年齡有明顯的關(guān)系，用藥種類越多，年齡越大，則不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。

老年人常患有一種或幾種慢性疾病，如心腦血管病、呼吸和消化系統(tǒng)疾病等。因?yàn)槔夏耆嘶疾÷省⒕驮\率、住院率及平均用藥數(shù)均較高，所以用藥機(jī)會(huì)和種類較多、療程較長(zhǎng)、用藥個(gè)體差異大、不良反應(yīng)發(fā)生率也高，需要特別引起注意。

老年人因臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都有不同程度的退行性改變，因而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程。主要表現(xiàn)在細(xì)胞數(shù)目減少、細(xì)胞內(nèi)水分減少、組織局部血液灌流量減少、總蛋白減少等“四少”現(xiàn)象。肝腎功能、免疫功能均較成年人減低1／3～1／2，致使血液內(nèi)藥物濃度較成年人高，藥物半衰期亦較一般人明顯延長(zhǎng)，常規(guī)用量就有可能造成超量的風(fēng)險(xiǎn)。

老年人使用中藥原則

1.必須有明確的用藥指征：老年人體弱多病，病情往往復(fù)雜多變，若藥物使用不當(dāng)可使病情急轉(zhuǎn)直下，甚至無法挽救，故首先應(yīng)明確是否需要進(jìn)行藥物治療。對(duì)有些病癥可以不用藥物治療的盡量不用，更不能濫用。

2.辨證論治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：對(duì)于需要用藥者，必須進(jìn)行辨證論治。不辨證就無法選擇中藥，辨證之后還需要知道哪些中藥是治療此證型的。辨證有誤則藥不對(duì)癥，會(huì)使機(jī)體陰陽偏勝或偏衰，以致病情更趨嚴(yán)重。

如瘡瘍?nèi)站谩⒋笫а颊呒词褂斜碜C也應(yīng)慎用解表藥；表虛自汗、陰虛盜汗禁用發(fā)汗力較強(qiáng)的解表藥，實(shí)熱證、津血虧虛者忌用溫里藥。再如羚羊解毒片有疏風(fēng)、清熱解毒功效，治療外感風(fēng)熱效果好，用于外感風(fēng)寒則會(huì)加重病情；而川貝止咳糖漿治療肺熱咳嗽有效，若用于風(fēng)寒感冒咳嗽則會(huì)加重病情。

3.選擇合適的用藥劑量：老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴(yán)重疾病。因此用藥劑量因人而異。

一般宜從最小劑量開始，尤其對(duì)體質(zhì)較弱、病情較重的患者切不可隨意加藥。如小活絡(luò)丹含有毒成分，實(shí)驗(yàn)表明，小活絡(luò)丹用藥劑量為20～100mg／kg具有良好的鎮(zhèn)痛作用，按傳統(tǒng)用藥方案給藥（1丸／次，2次／日）一般不會(huì)中毒。最好做到按照病情決定用量。

有些中藥的作用與用量有關(guān)，如甘草1～3g能調(diào)和藥性，5～15g能益氣養(yǎng)心。大量服用或小量長(zhǎng)期服用，可出現(xiàn)水腫、低血鉀、血壓升高等。大黃1～5g瀉下，小劑量0.05～0.3g收斂而便秘；蘇木小量和血，大量破血。

長(zhǎng)期服用以下藥物易出現(xiàn)中毒：馬兜鈴酸制劑致慢性腎功能衰竭；黃花夾竹桃制劑致洋地黃樣蓄積中毒；胖大海長(zhǎng)期泡服可引起大便溏瀉、飲食減少、脘腹脹悶、消瘦；天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至寶丹長(zhǎng)期服用會(huì)因蓄積而出現(xiàn)慢性汞中毒等。故慢性病患者長(zhǎng)期服用中藥需注意調(diào)節(jié)藥物品種，避免不良反應(yīng)。

老年人使用有些中藥須酌情減量或加量。如阿膠、熟地黃、玄參等汁厚滋膩，易滯胃膈；甘草、大棗、炙黃芪甘味過重，使人氣壅中滿；黃芩、黃連、黃柏苦寒燥劑，易傷脾陽；川芎耗氣，紅花破血。以上藥物用量均不宜過大。

有些常用的中藥或成方制劑，含有有毒的物質(zhì)，老年人也不宜久服或多服。如六神丸、牛黃解毒丸（片）處方中有雄黃，雄黃中含有硫化砷；牛黃清心丸、磁朱丸處方中有朱砂，朱砂中含有硫化汞；舟車丸處方中有輕粉，輕粉主含硫化亞汞；疏風(fēng)定痛丸和跌打丸處方中有馬錢子，馬錢子中含有士的寧；三物備急丸、三物白散、九龍舟處方中有巴豆，巴豆中含有巴豆毒素等。

4.制定合適的個(gè)體化給藥方案：老年人用藥劑量需較年輕人減少，如60歲以上老人，劑量應(yīng)為成年人劑量的3／4，服藥的時(shí)間間隔也應(yīng)遵從醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)。

5.合理服用滋補(bǔ)藥：老年人由于生理功能衰退，常感到體力、精力不如往年，總想用些滋補(bǔ)藥來增強(qiáng)體質(zhì)，延年益壽。但在使用滋補(bǔ)藥時(shí)要嚴(yán)格遵照中醫(yī)的辨證論治，按需行補(bǔ)，不需不補(bǔ)。如果不辨病證，不分氣血、陰陽、寒熱、溫涼，濫用補(bǔ)藥很容易引起病情加重或誘發(fā)新的疾病。例如老年慢性支氣管炎日久出現(xiàn)肺陰虛象，宜用西洋參、沙參等益氣養(yǎng)陰清熱；若用紅參，偏于甘溫反而使余邪復(fù)燃，病情加重。

小兒患者中藥的使用指導(dǎo)

小兒發(fā)育可分為新生兒期（出生后～28天）、嬰幼兒期（1個(gè)月～3歲）和兒童期（3～12歲）3個(gè)階段。這里主要關(guān)注嬰幼兒期（新生兒少用，兒童期相對(duì)平穩(wěn)）。嬰幼兒機(jī)體正處在生長(zhǎng)發(fā)育的過程中，不論在肌膚、臟腑、筋骨、津液等方面均柔弱不足。這個(gè)時(shí)期許多器官和組織尚未發(fā)育成熟，新陳代謝旺盛，吸收、排泄都比較快，對(duì)藥物的敏感性強(qiáng)。

嬰幼兒用藥原則

1.用藥及時(shí)，用量宜輕：小兒得病急，變化快，因此用藥要及時(shí)。小兒臟腑嬌嫩，對(duì)藥敏感，處方要精，用量要小。

2.宜用輕清之品：小兒臟氣輕靈，對(duì)大苦、大辛、大寒、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用。

3.宜佐健脾和胃之品：小兒脾氣不足，消化能力差，故應(yīng)佐以健脾和胃、消食導(dǎo)滯之山藥、山楂、陳皮、六神曲、麥芽、雞內(nèi)金、白術(shù)等。

4.宜佐涼肝定驚之品：小兒純陽之體，熱病較多，且肝常有余，故宜佐以鉤藤、蟬蛻、僵蠶、地龍等。

5.不宜濫用滋補(bǔ)之品：小兒生機(jī)旺盛，宜飲食調(diào)理，不宜濫用滋補(bǔ)之品，否則會(huì)使機(jī)體陰陽失衡，傷及臟腑氣機(jī)。

肝、腎功能不全患者中藥使用指導(dǎo)

肝、腎功能不全時(shí)可影響藥物在體內(nèi)代謝、排泄等過程，使藥物的半衰期延長(zhǎng)，可使藥物在體內(nèi)蓄積，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)，進(jìn)而影響臨床用藥的安全性和有效性，故對(duì)肝、腎功能不全患者用藥時(shí)既要考慮患者肝腎功能的情況，還要考慮到藥物對(duì)肝、腎臟的毒性，有許多藥物對(duì)肝腎有不同程度的毒性作用，應(yīng)避免使用，不得不用時(shí)應(yīng)降低給藥劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，并注意觀察肝腎功能。

肝、腎功能不全患者用藥原則

1.明確疾病診斷和治療目標(biāo)。

2.忌用有肝、腎毒性的藥物。

3.注意藥物相互作用，避免產(chǎn)生新的肝、腎損害。

4.堅(jiān)持少而精的用藥原則。

5.定期檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案 。

常見對(duì)腎功能有影響的中藥

1.植物類：①生物堿類：雷公藤及其制劑、草烏頭、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎衰。②含其他成分類：馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸，中毒可致腎小管壞死。③含蛋白類（巴豆）、揮發(fā)油類（土荊芥）、皂苷類（土牛膝）、蒽酰苷類（蘆薈）和其他苷類（蒼耳子）等也可導(dǎo)致急性腎衰。

2.動(dòng)物類：①斑蝥腎毒性極強(qiáng)，主要含斑蝥酸酐，若治療不及時(shí)可致腎功能不能完全恢復(fù)或死亡。蜈蚣、蜂毒應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。②引起急性腎衰的含動(dòng)物類中成藥有：牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散。對(duì)此類藥物中毒，如發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。

3.礦物類：①含砷類：砒霜、雄黃、紅礬。②含汞類：朱砂、升汞、輕粉、紅粉以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹、安神補(bǔ)腦丸、蘇和香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丹等均含汞元素。

常見對(duì)肝功能有影響的中藥

1.可致肝細(xì)胞損害的中藥：黃藥子、苦楝子、蓖麻子、雷公藤、蒼耳子、千里光、魚膽、艾葉、苦杏仁、蟾酥、木薯、廣豆根、北豆根、砒石、石榴皮、地榆、密陀僧、鉛丹、鉛粉。

2.可致膽汁淤積型肝炎或混合性肝損害的中藥：蒼耳子、綿馬貫眾、黑面葉、蓖麻子、油桐子、望江南子、紅茴香、金果欖、白花丹參等。