重視特殊人群中藥使用安全問題

楊翠平

（河南省平頂山市中醫院，467000）

特殊人群是指新生兒、嬰幼兒、兒童、老年人、妊娠哺乳期婦女及肝腎功能不全的人群。“是藥三分毒”，我國古人早就將藥分為大毒、常毒、小毒、無毒。藥物是一把雙刃劍，既能治病，又能致病。當我們用藥物治療時，必須承擔著藥品可能引起不良反應的風險。特殊人群對藥品（尤其是新藥）的不良反應更需提高警惕，新藥上市前臨床試驗的病例數有限，大約有500～3000人，而且大多數情況下排除了老人、孕婦和兒童等特殊人群，因此發生于特殊人群的不良反應往往難以發現。由于這些特殊人群的身體素質遠遠不及青少年、成年人，對藥品也更加敏感，稍有不慎可能導致非常嚴重的后果，因此有針對性地加強特殊人群的用藥指導，是保證特殊人群合理用藥安全的有效措施之一。

老年人群的特點

老年人一般指年齡超過60歲的老人，目前我國老年人已超過1億，一些社區老年人群超過14%。藥物不良反應的發生率與同時用藥種類多少和用藥人群年齡有明顯的關系，用藥種類越多，年齡越大，則不良反應的發生率越高。

老年人常患有一種或幾種慢性疾病，如心腦血管病、呼吸和消化系統疾病等。因為老年人患病率、就診率、住院率及平均用藥數均較高，所以用藥機會和種類較多、療程較長、用藥個體差異大、不良反應發生率也高，需要特別引起注意。

老年人因臟器的組織結構和生理功能都有不同程度的退行性改變，因而影響了藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程。主要表現在細胞數目減少、細胞內水分減少、組織局部血液灌流量減少、總蛋白減少等“四少”現象。肝腎功能、免疫功能均較成年人減低1／3～1／2，致使血液內藥物濃度較成年人高，藥物半衰期亦較一般人明顯延長，常規用量就有可能造成超量的風險。

老年人使用中藥原則

1.必須有明確的用藥指征：老年人體弱多病，病情往往復雜多變，若藥物使用不當可使病情急轉直下，甚至無法挽救，故首先應明確是否需要進行藥物治療。對有些病癥可以不用藥物治療的盡量不用，更不能濫用。

2.辨證論治，嚴格掌握適應證：對于需要用藥者，必須進行辨證論治。不辨證就無法選擇中藥，辨證之后還需要知道哪些中藥是治療此證型的。辨證有誤則藥不對癥，會使機體陰陽偏勝或偏衰，以致病情更趨嚴重。

如瘡瘍日久、大失血患者即使有表證也應慎用解表藥；表虛自汗、陰虛盜汗禁用發汗力較強的解表藥，實熱證、津血虧虛者忌用溫里藥。再如羚羊解毒片有疏風、清熱解毒功效，治療外感風熱效果好，用于外感風寒則會加重病情；而川貝止咳糖漿治療肺熱咳嗽有效，若用于風寒感冒咳嗽則會加重病情。

3.選擇合適的用藥劑量：老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴重疾病。因此用藥劑量因人而異。

一般宜從最小劑量開始，尤其對體質較弱、病情較重的患者切不可隨意加藥。如小活絡丹含有毒成分，實驗表明，小活絡丹用藥劑量為20～100mg／kg具有良好的鎮痛作用，按傳統用藥方案給藥（1丸／次，2次／日）一般不會中毒。最好做到按照病情決定用量。

有些中藥的作用與用量有關，如甘草1～3g能調和藥性，5～15g能益氣養心。大量服用或小量長期服用，可出現水腫、低血鉀、血壓升高等。大黃1～5g瀉下，小劑量0.05～0.3g收斂而便秘；蘇木小量和血，大量破血。

長期服用以下藥物易出現中毒：馬兜鈴酸制劑致慢性腎功能衰竭；黃花夾竹桃制劑致洋地黃樣蓄積中毒；胖大海長期泡服可引起大便溏瀉、飲食減少、脘腹脹悶、消瘦；天王補心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至寶丹長期服用會因蓄積而出現慢性汞中毒等。故慢性病患者長期服用中藥需注意調節藥物品種，避免不良反應。

老年人使用有些中藥須酌情減量或加量。如阿膠、熟地黃、玄參等汁厚滋膩，易滯胃膈；甘草、大棗、炙黃芪甘味過重，使人氣壅中滿；黃芩、黃連、黃柏苦寒燥劑，易傷脾陽；川芎耗氣，紅花破血。以上藥物用量均不宜過大。

有些常用的中藥或成方制劑，含有有毒的物質，老年人也不宜久服或多服。如六神丸、牛黃解毒丸（片）處方中有雄黃，雄黃中含有硫化砷；牛黃清心丸、磁朱丸處方中有朱砂，朱砂中含有硫化汞；舟車丸處方中有輕粉，輕粉主含硫化亞汞；疏風定痛丸和跌打丸處方中有馬錢子，馬錢子中含有士的寧；三物備急丸、三物白散、九龍舟處方中有巴豆，巴豆中含有巴豆毒素等。

4.制定合適的個體化給藥方案：老年人用藥劑量需較年輕人減少，如60歲以上老人，劑量應為成年人劑量的3／4，服藥的時間間隔也應遵從醫囑適當延長。

5.合理服用滋補藥：老年人由于生理功能衰退，常感到體力、精力不如往年，總想用些滋補藥來增強體質，延年益壽。但在使用滋補藥時要嚴格遵照中醫的辨證論治，按需行補，不需不補。如果不辨病證，不分氣血、陰陽、寒熱、溫涼，濫用補藥很容易引起病情加重或誘發新的疾病。例如老年慢性支氣管炎日久出現肺陰虛象，宜用西洋參、沙參等益氣養陰清熱；若用紅參，偏于甘溫反而使余邪復燃，病情加重。

小兒患者中藥的使用指導

小兒發育可分為新生兒期（出生后～28天）、嬰幼兒期（1個月～3歲）和兒童期（3～12歲）3個階段。這里主要關注嬰幼兒期（新生兒少用，兒童期相對平穩）。嬰幼兒機體正處在生長發育的過程中，不論在肌膚、臟腑、筋骨、津液等方面均柔弱不足。這個時期許多器官和組織尚未發育成熟，新陳代謝旺盛，吸收、排泄都比較快，對藥物的敏感性強。

嬰幼兒用藥原則

1.用藥及時，用量宜輕：小兒得病急，變化快，因此用藥要及時。小兒臟腑嬌嫩，對藥敏感，處方要精，用量要小。

2.宜用輕清之品：小兒臟氣輕靈，對大苦、大辛、大寒、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用。

3.宜佐健脾和胃之品：小兒脾氣不足，消化能力差，故應佐以健脾和胃、消食導滯之山藥、山楂、陳皮、六神曲、麥芽、雞內金、白術等。

4.宜佐涼肝定驚之品：小兒純陽之體，熱病較多，且肝常有余，故宜佐以鉤藤、蟬蛻、僵蠶、地龍等。

5.不宜濫用滋補之品：小兒生機旺盛，宜飲食調理，不宜濫用滋補之品，否則會使機體陰陽失衡，傷及臟腑氣機。

肝、腎功能不全患者中藥使用指導

肝、腎功能不全時可影響藥物在體內代謝、排泄等過程，使藥物的半衰期延長，可使藥物在體內蓄積，甚至產生毒性反應，進而影響臨床用藥的安全性和有效性，故對肝、腎功能不全患者用藥時既要考慮患者肝腎功能的情況，還要考慮到藥物對肝、腎臟的毒性，有許多藥物對肝腎有不同程度的毒性作用，應避免使用，不得不用時應降低給藥劑量或延長給藥間隔，并注意觀察肝腎功能。

肝、腎功能不全患者用藥原則

1.明確疾病診斷和治療目標。

2.忌用有肝、腎毒性的藥物。

3.注意藥物相互作用，避免產生新的肝、腎損害。

4.堅持少而精的用藥原則。

5.定期檢查，及時調整治療方案 。

常見對腎功能有影響的中藥

1.植物類：①生物堿類：雷公藤及其制劑、草烏頭、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導致急性腎衰。②含其他成分類：馬兜鈴、天仙藤、尋骨風等均含馬兜鈴酸，中毒可致腎小管壞死。③含蛋白類（巴豆）、揮發油類（土荊芥）、皂苷類（土牛膝）、蒽酰苷類（蘆薈）和其他苷類（蒼耳子）等也可導致急性腎衰。

2.動物類：①斑蝥腎毒性極強，主要含斑蝥酸酐，若治療不及時可致腎功能不能完全恢復或死亡。蜈蚣、蜂毒應嚴格控制劑量。②引起急性腎衰的含動物類中成藥有：牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散。對此類藥物中毒，如發現早，治療及時，絕大多數患者可完全恢復。

3.礦物類：①含砷類：砒霜、雄黃、紅礬。②含汞類：朱砂、升汞、輕粉、紅粉以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補心丹、安神補腦丸、蘇和香丸、人參再造丸、大活絡丹等均含汞元素。

常見對肝功能有影響的中藥

1.可致肝細胞損害的中藥：黃藥子、苦楝子、蓖麻子、雷公藤、蒼耳子、千里光、魚膽、艾葉、苦杏仁、蟾酥、木薯、廣豆根、北豆根、砒石、石榴皮、地榆、密陀僧、鉛丹、鉛粉。

2.可致膽汁淤積型肝炎或混合性肝損害的中藥：蒼耳子、綿馬貫眾、黑面葉、蓖麻子、油桐子、望江南子、紅茴香、金果欖、白花丹參等。